Vliv rehabilitace na změny tlaku v dolním jícnovém svěrači a kvalitu života pacientů s gastroesophageálním refluxem

• Název práce v češtině: Vliv rehabilitace na změny tlaku v dolním jícnovém svěrači a kvalitu života pacientů s gastroesophageálním refluxem
• Název v anglickém jazyce: Rehabilitation effect on pressure in lower esophageal sphincter and quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease
• Klíčová slova: fyzioterapie, GERD, reflux, POEM, achalázie, perorální endoskopická myotomie, IPP
• Klíčová slova anglicky: physiotherapy, GERD, reflux, POEM, achalasia, peroral endoscopic myotomy, PPI
• Akademický rok vypsání: 2019/2020
• Typ práce: disertační práce
• Jazyk práce: čeština
• Ústav: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství (13-432)
• Vedoucí / školitel: prof. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D.
• Řešitel: skrytý - zadáno a potvrzeno stud. odd.
• Datum přihlášení: 30.09.2019
• Datum zadání: 30.09.2019
• Datum potvrzení stud. oddělením: 30.09.2019

Seznam odborné literatury

Zdroje
1. MARTÍNEK, J., H. ŠVECOVÁ, J. ŠPIČÁK, J. KRAJČÍKOVÁ a Z. VACKOVÁ, 2014. Perorální endoskopická myotomie (POEM) –  nová endoskopická možnost léčby achalázie jícnu. Kardiologická revue – Interní medicína. 2014(3), 5. ISSN 2336-2898.
2. Hernández-Mondragón OV, Solórzano-Pineda OM, González-Martínez M, Blancas-Valencia JM. Gastroesophageal reflux disease after peroral endoscopic myotomy: Short-term, medium-term, and long-term results. Rev Gastroenterol Mex. 2020 Jan-Mar;85(1):4-11. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rgmx.2019.04.001. Epub 2019 Jun 4. PMID: 31174905.
3. Haastrup PF, Thompson W, Søndergaard J, Jarbøl DE. Side Effects of Long-Term Proton Pump Inhibitor Use: A Review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018 Aug;123(2):114-121. doi: 10.1111/bcpt.13023. Epub 2018 May 24. PMID: 29658189.
4. Fallahzadeh MK, Borhani Haghighi A, Namazi MR. Proton pump inhibitors: predisposers to Alzheimer disease? J Clin Pharm Ther 2010;35:125–6.
5. CARVALHO DE MIRANDA CHAVES, Renata, Milena SUESADA, Fabiane POLISEL, Cláudia CRISTINA DE SÁ a Tomas NAVARRO- RODRIGUEZ, 2012. Respiratory physiotherapy can increase lower esophageal sphincter pressure in GERD patients. Respiratory Medicine; Oxford [online]. Oxford, United States: Elsevier Limited, Dec 2012, 106(12), 7 ISSN 09546111
6. BITNAR, P., J. STOVICEK, R. ANDEL, J. ARLT, M. ARLTOVA, M. SMEJKAL, P. KOLAR a A. KOBESOVA, 2016. Leg raise increases pressure in lower and upper esophageal sphincter among patients with gastroesophageal reflux disease. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 20(3), 518-524. DOI: 10.1016/j.jbmt.2015.12.002. ISSN 13608592.
7. KOLAR, P., J. SULC, M. KYNCL, J. SANDA, J. NEUWIRTH, A. V. BOKARIUS, J. KRIZ a A. KOBESOVA, 2010. Stabilizing function of the diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric assessment. Journal of Applied Physiology [online]. 109(4), 1064-1071 DOI: 10.1152/japplphysiol.01216.2009. ISSN 8750-7587.
8. BERANOVÁ, Kateřina. Sledování aktivity dolního jícnového svěrače u zdravých jedinců v různých posturálních pozicích. 2. lékařská fakulta (2.LF), 2018. Diplomová práce. 2. lékařská fakulta (2.LF), Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství (13-432). Vedoucí práce As. Mgr. Petr Bitnar.
9. Ichkhanian Y, Benias P, Khashab MA. Case of early Barrett cancer following peroral endoscopic myotomy. Gut. 2019 Dec;68(12):2107-2110. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318950. Epub 2019 Jul 29. PMID: 31358575.

Předběžná náplň práce

Achalázie jícnu je onemocnění vyskytující se s incidencí 1 : 100 000, příčina onemocnění není známa. U pacientů s achalázií dochází k degeneraci či ztrátě neuronů zodpovědných za relaxační schopnost dolního jícnového svěrače (DJS), což způsobuje charakterické znaky jako nepřítomnou nebo neúplnou relaxaci DJS, jeho zvýšený tonus a porušenou aperistaltiku jícnu. Typickými symptomy achalázie je dysfagie, regurgitace a bolesti na hrudi. Achalázie je diagnostikována pomoci manometrie s vysokým rozlišením (HRM), endoskopie a RTG vyšetření (1).
Hojně využívaným terapeutickým přístupem je poměrně nová metoda perorální endoskopická myotomie (POEM). Cílem zákroku provedení myotomie- čili uvolnění nerelaxujícího, často spastického DJS tak, aby pacienti mohli přijímat potravu bez poruchy polykání. Během zákroku, který se provádí výlučně endoskopicky, je proveden pomocí techniky submukózního tunelu, řez svalové vrstvy jícnu (m.propria). Komplikací operace je vznik gastroesophageálního refluxu (GERD), který se vyskytuje až u 50% pacientů (12 měsíců od výkonu), s tím že výskyt závažnách ezofagitid je raritní. Nicméně polovina pacientů je po POEM standardně léčena inhibitory protonové pumpy (IPP), buď denně, nebo v režimu on- demand. V důsledku toho jsou pacienti po POEM pravidelně sledování pro možný rozvoj symptomatického nebo asymptomatického refluxu, který (pokud není léčený) může vést i k rozvoji komplikací včetně Barrettova jícnu, což je známa prekanceróza. V literatuře byl popsán již jeden případ vzniku adenokarcinomu jícnu po POEM, nejspíše v důsledku post-POEM refluxu (1,2,9).

Je pravdou, že v posledních letech se popisuje riziko řady nežádoucích účinků při dlouhodobé léčbě IPP. Mezi ně patří zhoršená schopnost vstřebávání vápníkových solí, což může vést ke snížení kostní hustoty a následnému vzniku osteoporózy. Mezi další nežádoucí účinky patří zvýšené riziko infekce Clostridium Difficile, možné poruchy metabolismu vitamínu B12 a vznik fundických žaludečních polypů. Ač je spojitost mezi těmito účinky a léčbou IPP často spekulativní, nebo dané vedlejší účinky nejsou závažné, mnoho pacientů s gastroezofageálním refluxem preferuje jiné způsoby léčby než dlouhodobou antisekreční léčbu (3,4).
Hlavním důvodem vzniku refluxu u pacientů po POEM je iatrogenně způsobená nedostatečná funkce dolního jícnového svěrače, který je tvořen nejen hladkou svalovinou jícnu, ale i kostální svalovinou krurální bránice, která však při samotném POEM zůstává intaktní. Obě tyto struktury tvoří společně hlavní součást antirefluxní bariér. Vzhledem k tomu, že krurální část bránice je příčně pruhovaným svalem, jedná se o trénovatelný sval (5).
Fyzioterapeutické metody, které jsou využívány pro posílení stability trupu, mohou být využity i k tréninku bránice a to ve funkci posturální respirační a sfinkterové. Pomocí manometrie s vysokým rozlišením pozorujeme zlepšení a zvýšení tlaku v oblasti DJS a zlepšenou motilitu jícnu (5, 6, 7, 8).

Funkce krurální bránice je u pacientů s refluxní chorobou jícnu (RCHJ), bolestmi zad ( LBP-lower back pain) často v dekondici, DJS tak ztrácí svoji fyziologickou funkci a tím dochází k vyššímu úniku obsahu žaludku do jícnu.
Z měření v diplomové práci hlavní řešitelky z roku 2018 (8) vyplívá, že aktivací bránice dosahujeme změny tlaků v oblasti DJS a zlepšenou motilitu jícnu. Krurální část bránice okamžitě reaguje na změny posturálních podmínek a změny zatížení.
Dle dostupných publikací vede fyzioterapeutický přístup (např. dechový trénink bránice) ke zlepšení symptomů u pacientů s RCHJ a následně také ke snížení užívání léků IPP (5,6). Tyto studie však byly prováděny na malých souborech pacientů s různým stupněm RCHJ.
Cílem naší studie je zjistit, zda fyzioterapie zaměřená na posílení svěračové funkce bránice je účinná v ovlivnění post-POEM gastroezofageálního refluxu u pacientů s achalázií. U této skupiny pacientů, kteří tvoří homogenní skupinu s gastroezofageálním refluxem v důsledku stejné patofyziologii (iatrogenní myotomie), nebyla žádná podobná studie doposud provedena.

1 Metody

1.1 Nábor pacientů, inkluzivní a exkluzivní kritéria
Do studie bude zařazeno 30 pacientů po POEM s prokázaným a smyptomatickým gastroesofageálním refluxem. Pacienti budou po podepsání informovaného souhlasu randomizováni do dvou skupin: fyzioterapie (A)- kontrolní skupina(B)- viz dále.
Po dobu 1 měsíce od operace budou všichni pacienti po POEM používat IPP, která budou po 1. měsíci vysazena a používána jen v případě potřeby. Pacienti budou přesně zapisovat užívání IPP do speciálního formuláře. Po 3. měsících od POEM podstoupí pacienti kontrolní vyšetření pomocí HRM manometrie, pH metrie a endoskopie. Na základě výsledků vyšetření ve 3. měsíci po POEM bude těm, kteří splní kritéria zařazení a nebudou přítomna krtiéria vyřazení, nabídnuta účast v této studii. Je vhodné zdůraznit, že všechna vyšetření po POEM ve 3. měsíci se standardně provádí u každého pacienta a nejsou tedy specifickou součástí studie.
1.1.1 Kritéria zařazení
• Achalázie jícnu (nebo jiná primární motilitní porucha) léčena POEM
• Symptomatický post-POEM reflux a/nebo ezofagitida do max. stupně LA A (čili mírná) 3M po POEM
• Pozitivní nález pH metrie 3M po POEM
• Věk 18-60let
• Podepsaný informovaný souhlas
1.1.2 Kritéria vyřazení
• Refluxní příznaky před POEM (mimo regurgitaci)
• Re-POEM
• Esofagitida vyšších stupňů 3M po POEM
• Asymptomatický patologický reflux bez ezofagitidy 3M po POEM (pacient není indikován k léčbě IPP)
• Stav po operaci žaludku
• Léčené onkologické onemocnění
• Těhotenství
• Další okolnosti bránící účasti ve studii
• Známá alergie/intolerance IPP

1.2 Plán fyzioterapie
Fyzioterapie bude probíhat v ordinaci Mgr. Mádle, která je hlavním řešitelem této studie. Na fyzioterapii budou docházet pacienti ze skupiny A. Fyzioterapie bude probíhat poté, co pacient podstoupí výše zmíněná vstupní vyšetření a bude trvat po dobu 4. měsíců, kdy pacient dochází osobně v předepsaných intervalech. Při první terapii je zacvičen v autoterapii a dostane instrukci, aby tyto cviky prováděl alespoň 4x týdně, alespoň 1-2x denně.
Vstupní terapie bude trvat 60min, další terapie budou trvat 30min. V každé terapii bude pacient veden k praktickému nácviku bráničního dýchaní a sagitální stabilizace podle principu DNS. V terapii budou pacienti naučeni základní pozice z DNS, jedná se o pozici volného sedu bez opory, pozici volného sedu s oporou o horní končetiny, pozici 3m vleže na zádech s trojflexí dolních končetin, pozice 3m vleže na zádech s náklopem pánve a dolních končetin, pozice 6m v supinační pozici, pozice nízkého a vysokého šikmého sedu, pozice medvěda. Jednotlivé pozice budou v terapii zařazeny podle zdravotního stavu pacienta, podle koherence a kvality provedení jednotlivých cviků. Každá terapie bude přesně dokumentována a veškeré cviky v autoterapii jasně nastaveny podle instrukcí fyzioterapeuta.
• V 1. měsíci pacient dochází na fyzioterapii 1x týdně
• Ve 2. měsíci pacient dochází na fyzioterapii 1x za 14 dní
• Ve 3. měsíci pacient dochází na fyzioterapii 1x za 14 dní
• Ve 4. měsíci pacient dochází na fyzioterapii 1x za 14 dní
2 Vyšetřovací metody
Pro vstupní kritérium budou využita data z vyšetření před a 3M po POEM, které se provádějí u všech pacientů standardně. Stejná vyšetření pak budou zopakovány po ukončení fyzioterapie po 4. měsících. Jedná se o HRM manometrii, pH metrii a endoskopii.

Ve studii bude využita metoda HRM pro účel hodnocení motorické funkce jícnu. Pacientovi je nosní dírkou zavedena manometrická sonda, která prochází hltanem a jícnem ke kardii žaludku. Při HRM gastroenterolog hodnotí motilitu jícnu, tlak v oblasti horního a dolního jícnového svěrače, přítomnost separace mezi DJS a bránicí (9). Manometrie je popisována podle 3 logového algoritmu, pro fyzioterapeuta jsou důležité především tyto parametry: bazální tonus DJS a IRP- relaxace DJS. Toto vyšetření bude po 4 měsících zopakováno. Data ze vstupního manometrického vyšetření budou následně porovnána s výstupními hodnotami.

Druhým vyšetření je pH metrie, hodnotící míru a intenzitu refluxu. Vstupní i výstupní pH metrie se provádí off IPP, pacient tedy alespoň na 10 dní vysadí léky. Gastroenterolog popisuje čas vystavení jícnu kyselině (AET= acid exposure time), počet Z refluxů, pravděpodobnost asociace symptomů a refluxu (SAP= symptom association probability) a symptomový index (SI). Toto vyšetření bude po 4 měsících zopakováno. Data ze vstupního pH metrického vyšetření budou následně porovnána s výstupními hodnotami.
Třetím vyšetřením je esophagogastroduodenoskopie (EGDS). Toto vyšetření hodnotí stav jícnu, dolního jícnového svěrače, žaludku a duodena. Pomocí endoskopie je mimo jiné diagnostikována esofagitida hodnocena podle Los Angeles grading systemu od nejlehčího stupně LA A po LA D.
Další procedurou pro vstup do studie je vyplnění validovaného dotazníku sledující kvalitu života pacientů po POEM a validovaný dotazník hodnotící GERD podle Belafského. Dotazníky budou součástí výstupního vyšetření a jednotlivé výsledky budou porovnány se vstupními hodnotami.
Skupina B, která bude kontrolní skupinou a bude užívatIPP, postoupí stejná výše zmiňovaná vyšetření a to vstupní HRM manometrii, pH metrii a endoskopii. Pacienti vyplní stejný validovaného dotazníku sledující kvalitu života pacientů po POEM a validovaný dotazník hodnotící RCHJ podle Belafského. Po dobu 4 měsíců budou pacienti ze skupiny B přesně dokumentovat denní dávky léků. Po uplynutí 4. měsíců pacienti z této skupiny podstoupí stejná výstupní vyšetření (HRM manometrii, pH metrii a endoskopii) a znovu vyplní výše zmiňované validované dotazníky.