Papilární renální karcinom

• Název práce v češtině: Papilární renální karcinom
• Název v anglickém jazyce: Papillary Renal Cell Carcinoma
• Klíčová slova: papilární, klasifikace, prognóza, cystický, kulovitý, exofytický
• Klíčová slova anglicky: papillary, classification, prognosis, cystic, spherical, exophytic
• Akademický rok vypsání: 2014/2015
• Typ práce: disertační práce
• Jazyk práce: čeština
• Ústav: Urologická klinika (14-420)
• Vedoucí / školitel: prof. MUDr. Milan Hora, MBA, Ph.D.
• Řešitel: skrytý - zadáno a potvrzeno stud. odd.
• Datum přihlášení: 30.04.2014
• Datum zadání: 01.12.2014
• Datum potvrzení stud. oddělením: 01.12.2014
• Datum a čas obhajoby: 21.03.2018 14:00
• Datum odevzdání elektronické podoby: 09.01.2018
• Datum proběhlé obhajoby: 21.03.2018
• Oponenti: MUDr. Petr Macek, Ph.D.
• Konzultanti: prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.

Předběžná náplň práce

V Plzeňském kraji je dlouhodobě zaznamenávána celosvětově nejvyšší incidence nádorů ledvin. Tento kraj čítající kolem 580 tisíc obyvatel se potýkal přibližně s 240 novými případy diagnózy C64 (zhoubný nádor ledviny mimo pánvičku) za rok 2015. Prvenství mezi renálními nádory si dlouhodobě udržuje světlobuněčný renální karcinom, papilární renální karcinom (PRK) je na Urologické klinice Fakultní nemocnice Plzeň hned druhým nejčastěji operovaným nádorem ledvin. Podle nové WHO klasifikace 2016 pro nádory ledvin je stále oficiálně uznána pouze stratifikace PRK na PRK typ 1 (PRK1) a typ 2 (PRK2). Bohužel toto dělení neodpovídá běžné praxi. Většina klinických studií zabývajících se PRK často nepracuje s rozlišením na jejich podtyp, případně dodržuje jen oficiální dělení a ostatní atypické papilární formy ze studií vyřazují. Zůstává proto stále otázkou, zda histologický typ PRK ovlivňuje riziko recidivy nebo úmrtí u chirurgicky léčených pacientů.
Cílem této disertační práce je zohlednit rovněž všechny ostatní formy, které se vlastnostem PRK1 a PRK2 vymykají. Práce se zabývá souborem pacientů Urologické kliniky FN Plzeň s chirurgicky řešeným a histologicky verifikovaným PRK za posledních devět let.
Jelikož PRK1 se zdá býti z této pestré skupiny PRK nejvíce homogenní, je zde věnována tomuto typu největší pozornost a ostatní typy - PRK2, onkocytický PRK (oPRK) a blíže nespecifikovaný PRK (PRK NOS) jsou zde porovnávány právě vůči tomuto tumoru. Předmětem komparace je zejména vzhled na předoperačních zobrazovacích vyšetřeních, kdy se zaměřujeme na velikost tumoru, na jeho cT kategorii, na proporci pravidelného kulovitého tvaru, exofytického růstu tumoru a na zastoupení cysticky vyhlížejících lézí (BIII-BIV) na předoperačních zobrazovacích vyšetřeních mezi PRK. Zabýváme se srovnáním operačních řešení mezi jednotlivými skupinami PRK. Dále porovnáváme histopatologické výsledky mezi těmito subtypy, a to především se zaměřením na pT kategorii, jaderný grade a na přítomnost cystické složky či nekrózy. Nejdůležitějším bodem tohoto zkoumání je prognóza odoperovaných pacientů s PRK.
Z výsledků první studie obsahující 131 pacientů vyplývá, že PRK1 v 98,8 % vykazuje PRK1 kulovitý tvar a v 82,1 % exofytický růst. Více než ¾ (80,7 %) PRK1 je možné řešit resekcí. Ve většině případů má PRK1 histopatologicky nízký jaderný grade (89,2 % - G1 nebo G2 dle ISUP/WHO) a nízký stage (kategorie pT1 v 81,9 % případů). Z výsledků druhé studie obsahující 138 pacientů vyplývá, že téměř 30 % PRK může vykazovat cystický vzhled na zobrazovacích vyšetřeních. Existuje statisticky významný rozdíl mezi výskytem cystického vzhledu na CT u PRK1 (42,3 %) a u ostatních papilárních typů (13,3 %) – (p=0,0002). Je patrná jasná souvislost mezi histopatologicky potvrzeným nekrotickým PRK a cystickým vzhledem PRK popsaným na CT vyšetření (p=0,0002). Cysticky vyhlížející PRK vykazuje nižší frekvenci recidivy a metastáz (4,9 %) než solidně vyhlížející PRK (16,5 %). Dle Kaplan-Meier analýzy bylo 3-leté přežití bez progrese u PRK1 89,2 %, u PRK2 72,7 %, u oPRK 88,1 %, u NOS PRK 79,5 % - p=0,2234 (se statisticky významným rozdílem při porovnání skupiny PRK1 a skupiny ostatních PRK – p=0,0025).
Z naší studie jednoznačně vyplývá, že PRK1 se signifikantně liší od ostatních papilárních typů, a to svým vzhledem na předoperačním zobrazovacím vyšetření (častější výskyt exofytického růstu a pravidelného kulovitého tvaru), histologicky (statisticky častější výskyt nízkého jaderného gradu) a rovněž prognosticky (příznivější 3leté přežití bez progrese onemocnění). Většina PRK1 může být řešena záchovnými výkony (resekcí ledviny) s výbornými prognostickými výsledky. Jeho typické klinické a radiologické vlastnosti, které jsou předurčeny jeho charakteristickou mikrostrukturou, mohou být vysvětleny pomocí základních fyzikálních a chemických zákonů. Cystický vzhled PRK na zobrazovacích metodách je charakteristický zejména pro PRK1. Domníváme se, že cystický vzhled PRK na CT vyšetření může mít určitou pozitivní prediktivní prognostickou hodnotu. Je zapotřebí vyvinout předoperační skórovací systém, který by zohlednil také vzhled tumoru (cystický/solidní) na předoperačním vyšetření.

Předběžná náplň práce v anglickém jazyce

The Pilsen region suffers the highest incidence of kidney tumours worldwide. Approximately 240 new cases diagnosed as C64 (malignant renal tumours outside the pelvis) were recorded in this region of about 580,000 inhabitants in 2015. Clear renal cell carcinoma has long held first place as the most common tumour, with papillary renal cell carcinoma (pRCC) being the second most frequently operated kidney tumour at the Urology Department of the University Hospital in Pilsen. The 2016 WHO classification of kidney tumours recognizes officially only the stratification of pRCC to type 1 (pRCC1) and type 2 (pRCC2). Unfortunately, the current division does not correspond with knowledge derived from everyday practice. Most clinical trials involving pRCC do not differentiate between the subtypes, adhering only to the official type 1 and 2 divisions and the atypical papillary forms being excluded from their studies. We therefore have to face the question of whether the histological pRCC subtype affects the risk of recurrence, or death, in surgically treated patients.
The aim of this dissertation work is to take into consideration also all other papillary types which differ from characterization of pRCC1 and pRCC2. The analyses of a group of patients with surgically treated and histologically verified pRCC at the Urology Department of the University Hospital in Pilsen in the last nine years.
Since pRCC1 seems to be the most homogenous of this varied group of papillary renal cell carcinomas, it is the type to have received the greatest amount of attention in our work and the other papillary types - pRCC2, oncocytic pRCC (opRCC), no otherwise specified pRCC (pRCC NOS) are compared to this type of tumour. Comparison of these tumours in preoperative imaging is focused on the size of the tumour, its cT category, the proportion of regular spherical shape, exophytic tumour growth, and the proportion of cystic appearance (BIIF-BIV) between pRCC. Our work details a comparison of surgical solutions between the different pRCC groups. We also compare the histopathological results of these subtypes, mainly with a focus on the pT category, the nuclear grade of the tumour and presence of cystic morphology or necrosis. The most important point of this study is prognosis of surgically treated patients with pRCC.
The results of our first study including 131 patients show that the most cases of pRCC1 have regular spherical shape (98.9%) and exophytic growth (82.1%). More than ¾ (80.7%) of pRCC1 is possible to treat with resection. The most cases of pRCC1 indicate histopatologically low nuclear grade (89.2% - G1 or G2 according to ISUP/WHO) and low stage (pT1 category - 81.9% of cases). The results of our second study including 138 patients show that 30% of pRCC have a cystic appearance on imaging methods. There is statistically significant difference between the proportion of cystic appearance of pRCC1 (42.3%) and the other papillary types (13.3%) on CT imaging (p=0.0002). There is also association between histologically verified necrotic form of pRCC and cystic appearance of pRCC described using CT (p=0.0002). Cystic appearance demonstrate lower frequency of reccurence and metastases (4.9%) than solid appearance of pRCC (16.5%). 3-year PFS (Kaplan-Meier analysis) was: pRCC1 89.2 %, pRCC2 72.7 %, opRCC 88.1 %, pRCC NOS 79.5 % - p=0.2234; with statistically significant difference in comparison of pRCC1 and other pRCC (p=0.0025).
The conclusion of our study demonstrate that pRCC1 differs significantly form other papillary types in its appearance on preoperative imaging (typical spherical shape and exophytic growth), histologically (typical low nuclear grade) and also prognostically (favourable 3-PFS). The majority of pRCC1s can be resolved using nephron sparing surgery, with excellent prognostic results. Its typical clinical and radiological properties, predetermined by its characteristic microstructure, can be explained using basic physical and chemical laws. Cystic appearance on imaging methods is mainly characteristic of pRCC1. Since cystic morphology in imaging methods seems to predict the indolent behaviour of papillary renal carcinoma, we believe it is necessary to develop a preoperative scoring system that will also take into account the appearance of the tumour (cystic vs. solid) on the preoperative examination.