Porovnání průtoků levé arteria thoracica interna z přístupu ze sternotomie a z levostranné přední torakotomie a klinických dopadů na pacienta

• Název práce v češtině: Porovnání průtoků levé arteria thoracica interna z přístupu ze sternotomie a z levostranné přední torakotomie a klinických dopadů na pacienta
• Název v anglickém jazyce: Comparison between Flow in the Left Internal Mammary Artery Harvested via Sternotomy and via a Left Anterior Small Thoracotomy with Clinical Impact for the Patient
• Klíčová slova: revaskularizace myokardu, MIDCAB, měření průtoků, kvalita života, SF 36
• Klíčová slova anglicky: CABG, MIDCAB, Flow measurement, Quality of life, SF-36
• Akademický rok vypsání: 2012/2013
• Typ práce: disertační práce
• Jazyk práce: čeština
• Ústav: Katedra chirurgie (15-440)
• Vedoucí / školitel: prof. MUDr. Jan Harrer, CSc.
• Řešitel: skrytý - zadáno vedoucím/školitelem
• Datum přihlášení: 16.11.2012
• Datum zadání: 16.11.2012
• Datum a čas obhajoby: 12.04.2017 00:00
• Datum odevzdání elektronické podoby: 23.01.2017
• Datum odevzdání tištěné podoby: 08.02.2017
• Datum proběhlé obhajoby: 12.04.2017
• Oponenti: prof. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D.

Předběžná náplň práce

Úvod: V terapii ischemické choroby srdeční (ICHS), vedle konzervativní terapie a perkutánních intervencí, má své nezastupitelné místo i chirurgická revaskularizace myokardu (CABG – „coronary artery bypass grafting“). Zlatým standardem chirurgické léčby ICHS je operace z přístupu střední sternotomie s použitím mimotělního oběhu (on-pump CABG). Mezi méně invazivní výkony patří revaskularizace „na bijícím srdci“ – tedy bez mimotělního oběhu (off-pump CABG). Podle rozsahu postižení věnčitých tepen je možné volit operační přístup konvenční sternotomií či z miniinvazivního přístupu (MIDCAB – „minimally invasive direct coronary artery bypass“) levostranné krátké přední torakotomie (LAST - „Left Anterior Small Thoracotomy“). Ačkoliv technické provedení anastomózy v průběhu off-pump CABG z přístupu střední sternotomie a MIDCAB je ve své podstatě identické, chirugicky náročnější je zejména preparace a odběr LIMA („Left Internal Mammary Artery“) z přístupu LAST.
Cíle práce: Cílem dvou provedených studií je posoudit vliv operačního přístupu na průtok LIMA, vč. klinických krátkodobých i dlouhodobých dopadů na pacienta.
Metodika: Studie 1 (nerandomizovaná, prospektivní): Do studie bylo zařazeno 60 pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili plánovaně revaskularizaci RIA s použitím LIMA – 30 pacientů, kteří podstoupili MIDCAB (Skupina 1.1), a 30 pacientů, kteří podstoupili off-pump CABG z přístupu střední sternotomie (Skupina 1.2). U všech pacientů byl v průběhu operace měřen průtok LIMA za pomoci průtokoměru BF 2004® (Medistim ASA, Norsko) – po odběru LIMA před přetětím distálního konce (Q1), po přetětí distálního konce LIMA a „zkrácení“ LIMA na požadovanou délku (Q2) a po našití anastomózy LIMA-RIA (Q3). U obou skupin byly následně vyhodnoceny a porovnány průběhy hospitalizací a ročních kontrol.
Studie 2 (nerandomizovaná, retrospektivní): V letech 2007 – 2012 podstoupilo na našem pracovišti plánovaně CABG 1892 pacientů. U 323 pacientů se jednalo o izolovanou revaskularizaci RIA s použitím LIMA. Z tohoto souboru jsme do studie zařadili všechny pacienty s izolovaným postižením RIA, s dobrou ejekční frakcí levé komory a bez předchozích intervencí na věnčitých tepnách. Vstupní kritéria splnilo celkem 68 pacientů - 40 pacientů, kteří podstoupili MIDCAB (Skupina 2.1), a 28 pacientů, kteří podstoupili off-pump CABG z přístupu střední sternotomie (Skupina 2.2). K porovnání kvality života jsme použili standardizovaný dotazník SF-36.
Výsledky: Studie 1: Statisticky významný rozdíl průtoků v obou skupinách byl pouze při měření Q 1 (22,1 ± 15,8 ml/min. vs. 15,8 ± 19,7 ml/min.; p=0,0159), kdy ve skupině 1.1 byla průměrná hodnota průtoku LIMA vyšší oproti skupině 1.2. U Q2 (61,3 ± 44,6 ml/min. vs. 63,5 ± 39,3 ml/min.; p=NS) a Q3 (25,7 ± 15,7 ml/min. vs. 30,3 ± 21,2 ml/min.; p=NS) byly průměrné průtoky vyšší u skupiny 1.2, nicméně se nejednalo o statisticky významné rozdíly. Ani jeden z pacientů, zařazených do prospektivní studie, neprodělal v průběhu prvních 12 měsíců pooperačně infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu či tranzitorní ischemickou ataku. 1 pacient ze skupiny 1.2 podstoupil v průběhu hospitalizace rekoronarografii s následnou reoperací, stejný pacient pak 126. den pooperačně zemřel pro multiorgánové selhání při septickém stavu.
Studie 2: Ani v jedné z osmi porovnávaných oblastí kvality života nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi skupinou 2.1 a skupinou 2.2.
Závěry: Miniinvazivní chirurgický přístup LAST představuje pro pacienty, kteří jsou indikovaní k izolované revaskularizaci přední mezikomorové větve, vhodnou alternativu ke konvenčí sternotomii. Ač je operační přístup při MIDCAB značně limitovaný, zejména při odběru LIMA, nebyl prokázán statisticky významný rozdíl průtoku LIMA-RIA ve srovnání s kontrolní skupinou, operovanou z přístupu střední sternotomie. Stejně tak i v dlouhodobém horizontu je kvalita života pacientů u obou operačních přístupů srovnatelná. Benefitem pro pacienta je šetrnost operačního výkonu (zejména zachování celistvosti hrudní kosti), čímž se snižuje operační zátěž pro pacienta a zkracuje celková doba rekonvalescence.

Předběžná náplň práce v anglickém jazyce

Introduction: In the treatment of coronary artery disease (CAD), in addition to conservative therapy and percutaneous interventions, is irreplacebly belong coronary artery bypass grafting (CABG). The gold standard in the surgical treatment of CAD is CABG from a median sternotomy access using cardiopulmonary bypass (on-pump CABG). A less invasive and economically advantageous is CABG from a median sternotomy access without cardiopulmonary bypass (off-pump CABG) and last but not least CABG through a left anterior small thoracotomy (LAST) approach (MIDCAB – „minimally invasive direct coronary artery bypass“). Although the final technical implementation anastomoses is essentially identical in off-pump CABG and MIDCAB, the difference is very important during left internal mammary artery (LIMA) harvesting, especially through a LAST approach, which can be difficult for the surgeon.
Aim of the study: The aim of these two studies is to assess the effect of surgical approach on the mean flow in LIMA, including short and long term clinical impact for the patient.
Methods: Study 1 (nonrandomized, prospective): In our study we included 60 patients, who underwent planned left anterior descending artery (LAD) revascularization using LIMA in our department - 30 patients underwent MIDCAB (Class 1.1) and 30 patients underwent off-pump CABG from a median sternotomy access (Group 1.2). In the course of the operation we measured flow in LIMA using the flowmeter BF 2004® (Medistim ASA, Norway) in all patients – after harvesting LIMA before transection of the distal end (Q1), after transection distal end of the LIMA and "shortening" LIMA to the desired length (Q2) and after performing anastomosis LIMA-LAD (Q3). Both groups were then evaluated and compared during their hospital stay and annual followup. Study 2 (nonrandomized, retrospective): In our study we included all elective patients (between the years 2007 – 2012) with isolated high-grade LAD stenosis, good ejection fraction (>50%) and without any previous coronary interventions. From that set of patients a group of 40 patients (after CABG through a LAST approach) were evaluated (Group 2.1). The control group was formed from 28 patients (of a comparable profile) who underwent CABG from a median sternotomy access (Group 2.2). We use the questionnaire SF-36 to compare quality of life.
Results: Study 1: The significant difference in mean flow was only in Q1 (22,1 ± 15,8 ml/min. vs. 15,8 ± 19,7 ml/min., p = 0.0159), whereas the mean flow in the group 1.1 was higher than in the group 2.1. In Q2 (61,3 ± 44,6 ml/min. vs. 63,5 ± 39,3 ml/min., p = NS) and Q3 (25,7 ± 15,7 ml/min. vs. 30,3 ± 21,2 ml/min., p = NS) the mean flows were higher in groups 1.2, however, there were no significant differences between group 1.1 and group 1.2. Neither of the patients enrolled into the prospective study suffered postoperative myocardial infarction, stroke or transient ischemic attack during the first 12 months. 1 patient underwent coronary angiography during his hospital stay, with subsequent reoperation. The patient died 126 days later after surgery due to multiple organ failure as a result of sepsis. Study 2: In all 8 evaluated quality of life categories there were no significant differences between group 2.1 and group 2.2.
Conclusions: MIDCAB from a LAST approach represents a suitable alternative for patients who are indicated for CABG with isolated high-grade LAD stenosis at our department. Although surgical approach by MIDCAB is considerably limiting, especially LIMA harvesting, there were no significant differences in mean flow LIMA-LAD anastomosis, compared with conventional sternotomy approach. Likewise the quality of life is comparable in the long term for both surgical approaches. The benefit is the mini-invasiveness of the procedure (mainly preservation of the sternum) which reduces surgical stress as well as the overall recovery time.