velikost textu

Současný stav a perspektivy vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče v České republice

Upozornění: Informace získané z popisných dat či souborů uložených v Repozitáři závěrečných prací nemohou být použity k výdělečným účelům nebo vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora.
Název:
Současný stav a perspektivy vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče v České republice
Název v angličtině:
Current status and future perspectives of the number and structure of primary health care physicians in the Czech Republic
Typ:
Disertační práce
Autor:
RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D.
Školitel:
RNDr. Tomáš Kučera, CSc.
Oponenti:
doc. Ing. Jitka Langhamrová, CSc.
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.
Id práce:
92456
Fakulta:
Přírodovědecká fakulta (PřF)
Pracoviště:
Katedra demografie a geodemografie (31-360)
Program studia:
Demografie (P1303)
Obor studia:
-
Přidělovaný titul:
Ph.D.
Datum obhajoby:
30. 8. 2010
Výsledek obhajoby:
Prospěl/a
Jazyk práce:
Čeština
Abstrakt:
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta Katedra demografie a geodemografie SOUČASNÝ STAV A PERSPEKTIVY VÝVOJE POČTU A STRUKTURY LÉKAŘŮ PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Autoreferát dizertační práce Luděk Šídlo 2010 Vedoucí dizertační práce: RNDr. Tomáš Kučera, CSc. Úvod, vymezení studované problematiky, zdroje dat Demografické stárnutí lékařů se v České republice stalo v posledních letech velmi diskutovaným problémem, a to především ve spojitosti se zhoršenou dostupností potřebné zdravotní péče. Nejvíce diskutovanou oblastí se stala primární zdravotní péče, přičemž však tato diskuse probíhá spíše na stránkách denního tisku než mezi zainteresovanými orgány. To dokládá také skutečnost, že v současné době neexistuje žádná studie či koncepční materiál, který by se problematikou demografického stárnutí lékařů zabýval. I tento důvod se stal jedním z impulzů, které vedly ke zpracování tohoto tématu. Primární zdravotní péče má v celém systému zdravotnictví velmi klíčové postavení, a to i přes to, že její vymezení spadá až do konce sedmdesátých let minulého století (konference WHO v Alma-Atě v roce 1978). Přesto na legislativní zakotvení v České republice primární zdravotní péče stále čeká. Jedná se o péči, která by měla být místem prvotního kontaktu pacienta se zdravotní péčí, což vyžaduje určité specifické schopnosti kladené na samotného lékaře primární zdravotní péče. Mezi poskytovatele primární zdravotní péče se kromě praktických lékařů a zubních lékařů řadí také např. lékařská služba první pomoci, lékárenská pohotovostní služba nebo agentury domácí péče. V předkládané dizertační práci je pracováno pouze s lékaři, a to ze čtyř hlavních oborů činnosti: všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a porodnictví a zubní lékařství. Cílem práce pak bylo: a) zhodnotit početní stav a věkovou strukturu lékařů těchto oborů činnosti v období 2000–2007, a to jak na celostátní, tak regionální (krajské) úrovni, b) analyzovat pohyb lékařů v rámci systému primární zdravotní péče, a to jak přirozený, tak mechanický, c) sestavit modely, které by vhodným způsobem vyjadřovaly intenzitu vstupů a výstupů podle jednotek věku v rámci sledovaného systému, d) sestavit modelové projekce budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče do roku 2040 za platnosti určitých vstupních předpokladů, a to opět jak na celostátní, tak regionální úrovni. Pro lepší pochopení této problematiky pak bylo nutné ještě postihnout dostatečnou měrou ty faktory, které nejvíce ovlivňují otázku dostupnosti 3 primární zdravotní péče – populační vývoj obyvatelstva v posledních převážně dvaceti letech, včetně analýzy regionálních disproporcí, či hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva, ale také otázku fungování zdravotnického systému v České republice, včetně důležitého ekonomického hlediska. V práci je pracováno převážně s vytříděnými daty z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů z Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR), a to podle typu zohledňujícího hlavní obor činnosti lékaře. Dále to byly především vytříděné údaje z databází České lékařské a České stomatologické komory či údaje z evidence obyvatelstva Českého statistického úřadu. Celá řada dalších datových zdrojů je popsána průběžně v textu dizertační práce. Jako výchozí prognóza obyvatelstva, která posloužila pro modelové projekce budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče, byla vybrána projekce Českého statistického úřadu, a to jak za celou Českou republiku z roku 2009, tak za její jednotlivé kraje z počátku roku 2010. Hlavní výsledky práce Početní stav a věková struktura lékařů primární zdravotní péče K hodnocení počtu lékařů primární zdravotní péče se nejčastěji používá ukazatel počet lékařů na 100 tis. obyvatel. Tento ukazatel v sobě skrývá celou řadu problémů, které znemožňují jeho vyšší objektivitu (např. u dětských lékařů se nevztahuje na obyvatelstvo v dětském věku, ale celkem, stejně jako např. u gynekologů). Přesto je používán v celé řadě jak mezinárodních srovnávacích analýz, tak analýz v rámci jednoho státu. Dalším problémem je, že při hodnocení regionální diferenciace poskytování určitého druhu zdravotní péče nezohledňuje specifičnost daného oboru, kdy existují obory, které jsou koncentrovány do regionálních center na úkor sousedících oblastí. U primární zdravotní péče je toto dobře patrné u gynekologů a porodníků či zubních lékařů, kdy mnoho obyvatel v suburbanizovaných oblastech má svého lékaře ve městech regionálního významu, které jsou často také místem jejich výkonu práce, nikoliv jejich místem bydliště. Dostupnost péče tak narušena není, ačkoliv by se to z prvního pohledu mohlo zdát. Přes veškeré zmíněné výhrady byl tento ukazatel použit k orientačnímu hodnocení dostupnosti jednotlivých oborů primární zdravotní péče. Z výsledků 4 regionální analýzy na základě dat z 2000–2007 se dá konstatovat, že počet lékařů více méně v tomto období byl stabilní, přesto lze sledovat nepatrný pokles lékařů především v praktických oborech pro dospělé i pro děti a dorost. Regionální disproporce byly dány především právě specifičností daného oboru, než samotným nedostatkem lékařů v dané oblasti. Celkově se dá konstatovat, že otázka dostupnosti primární zdravotní péče v České republice byla v období 2000–2007 poměrně uspokojivá, nepatrně horší podmínky lze sledovat v severozápadním pohraničí. Obr. 1 – Vývoj průměrného věku lékařů primární péče podle jednotlivých odborností, ČR, 2000–2007 Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Co však celkové počty neodhalí, to je samotná věková struktura těchto lékařů. Vysoké počty lékařů ve věku 50–60 let, v důsledku politických opatření ze strany státu v 70. letech minulého století, spolu se současnými nízkými počty absolventů, kteří se rozhodnou pro výkon povolání v primární zdravotní péči, dávají jednotlivým věkovým strukturám velmi regresní charakter, a to napříč jednotlivými regiony. Nejlepší výchozí pozici má obor gynekologie a porodnictví, který se těší poslední roky relativně velké oblibě mladých lékařů. Naopak obory zubní lékařství, všeobecné praktické lékařství, a především pak praktické lékařství pro děti a dorost se potýkají s velmi nízkými počty absolventů. Už z prvního pohledu na tyto věkové struktury je patrné, že v blízké budoucnosti dojde k výraznému poklesu počtu lékařů v těchto oborech činnosti. 5 Obr. 2 – Porovnání věkové struktury lékařů Obr. 3 – Porovnání věkové struktury lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství, z oboru praktické lékařství pro děti a dorost, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy ČR, 2000 a 2007, koncové stavy Sss Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Obr. 4 – Porovnání věkové struktury lékařů Obr. 5 – Porovnání věkové struktury lékařů z oboru gynekologie a porodnictví, z oboru zubní lékařství, ČR, 2000 a 2007, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy koncové stavy Sss Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty 6 Analýza pohybu lékařů a sestavení vstupních modelů Lékaři, stejně jako jiná specifická skupina osob, se dají vymezit jako samostatná populace, do které vstupují a ze které vystupují jednotliví její příslušníci. Stejně tak, jak je tomu u standardních lidských populací definovaných na obyvatelstvu určitého území, tak také u populace lékařů se setkáváme s příchozími, kteří vstupují do systému buď přirozenou cestou, kdy se jedná o absolventy tuzemských lékařských fakult (tj. imaginární „narození“ jedinci), nebo mohou přijít z jiné populace lékařů (např. ze zahraničí nebo z jiného regionu), tj. cestou mechanickou, kterou lze ztotožňovat s imigrací. Na straně odchodů (výstupů ze systému) lze spatřovat také mechanické a přirozené složky pohybu. Mechanický pohyb lze ztotožňovat s pracovní emigrací, a to vymezenou jak geograficky (migrace lékařů za prací přes hranice určité administrativní jednotky), tak v rámci jednotlivých odvětví (opuštění lékařské profese a přechod do jiného druhu pracovní činnosti), přičemž se může jednat jak o dočasné, tak také trvalé odchody. Přirozené odchody ze systému se týkají jednak nevratných, resp. konečných demografických událostí, kterou je úmrtí, či ostatních odchodů přirozenou cestou, kdy se jedná o ukončení profese formou odchodu do starobního důchodu. Postihnout všechny tyto pohyby v rámci celého systému je nesmírně složité, a to zejména s ohledem na potřebnou podrobnou datovou základnu, která však v České republice mnohdy chybí. V devadesátých letech minulého století došlo k poklesu počtu studujících, a to na obou základních lékařských studijních programech – všeobecné lékařství a zubní lékařství. V posledních letech dochází k opětovnému nárůstu počtu studujících, zvyšují se počty přijatých studentů i celkových absolventů, avšak převážně díky zvýšenému zájmu zahraničních studentů. Navíc, obor primární zdravotní péče je mezi absolventy, kteří se rozhodují o dalším specializačním vzdělávání, méně oblíbený, než ostatní obory činnosti. Proto docházelo i přes celkový nárůst absolventů k poklesu nově vstupujících lékařů do jednotlivých oborů primární zdravotní péče. Při porovnání „reálných“ a „teoretických“ hodnot (bližší vysvětlení viz vlastní dizertační práce) lze dojít k závěru, že současný počet nově vstupujících lékařů je v některých oborech činnosti až o dvě třetiny nižší, než jaký by se dal vzhledem k rozložení lidských zdrojů v českém zdravotnictví předpokládat. Navíc, ne všichni absolventi, kteří se rozhodnou pro specializaci v oborech primární zdravotní péče, vždy zdárně další specializační vzdělávání zakončí atestací (tab. 1). 7 Tab. 1 – Porovnání „reálných“a „teoretických“ počtů vstupujících do jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče a počtu udělených atestací Roční průměr v období Obor činnosti 2001–2004 2005–2007 2006–09 reálné teoretické reálné teoretické atestace Všeobecné praktické lékařství 65 189 59 172 53 Praktické lékařství pro děti a dorost 29 76 19 72 3 Gynekologie a porodnictví 60 83 48 79 31 Zubní lékařství 126 165 136 160 .. Celkem 280 513 262 483 – podíl žen 63 % 57 % 70 % 61 % .. Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; IPVZ, 2010. Ukončení lékařské praxe přirozeným pohybem lze dvojí cestou, buď úmrtím, nebo ukončením činnosti, především z důvodu odchodu do starobního důchodu. Bohužel, podrobnější data, která by tento odchod rozlišovala, nejsou k dispozici. Nicméně je nutné mít stále na paměti, že počty odcházejících přirozenou měnou budou – s ohledem na početně silné generace ve věku 50–60 let – v následujících letech poměrně výrazně stoupat. Co se týče mechanického pohybu, tak oblast primární zdravotní péče není v České republice odlivem či přílivem lékařů ovlivněna. Je to dáno především dvěma důvody. Prvním z nich jsou jazykové bariéry, kdy u primárních lékařů se předpokládá dokonalá znalost jazyka země, ve které vykonává svou činnost. Druhým důvodem je ekonomický faktor, kdy mnoho praktických lékařů si vybudovalo své vlastní ordinace, které nyní nechtějí opouštět. A tak, i když do České republiky přichází ročně průměrně 300 lékařů ze zahraničí, a naopak přibližně 250 lékařů teoreticky může ročně odejít (na základě evidence vystavení potvrzení o profesní bezúhonnosti, které vydávají profesní komory lékařům na jejich žádost – ne všichni lékaři však skutečně do zahraničí po vydání potvrzení odejdou), tak oblast primární zdravotní péče je tímto pohybem téměř nedotčena. Pokud by se však dalo uvažovat v určitých základních rysech, dá se předpokládat, že by mohlo převažovat kladné migrační saldo, a to především díky lékařům ze Slovenska, u nichž se z větší části odbourává jazyková bariéra pro výkon profese primárního lékaře v České republice. Špatná evidence a nedostupnost dat, týkající se vstupů a výstupů, vedla k vytvoření modelů, které by dostatečným způsobem zobecnily intenzitu vstupu či výstupu v daném věku lékaře v rámci systému primární zdravotní péče. Za tímto účelem byly ze čtyř oborů činnosti sestaveny dvě skupiny – lékaři a zubní lékaři, které se studovaly odděleně podle pohlaví. Pro tyto čtyři vzniklé skupiny 8 pak bylo zapotřebí rozdělit celkový věkový interval na dvě části – na období převažujícího vstupu a období převažujícího výstupu, přičemž věk, který tyto období odděluje, byl nazván jako „hraniční věk“. Na období převažujícího vstupu bylo následně nahlíženo při další analýze jako na „migrační saldo“, na období převažujícího výstupu jako na proces úmrtnosti. Rozkolísané vstupní hodnoty pro v obou dvou obdobích pro všechny čtyři sledované skupiny bylo nutné zobecnit, a to pomocí vyhlazení křivky intenzity vstupů/výstupů. Pro období převažujícího vstupu bylo použito k tomuto vyhlazení statistického softwaru SAS, který umožňuje kombinovat různé typy vyhlazování a najít tak ten způsobem, který je statisticky nejvýznamnější. Obr. 6 – Vyrovnané křivky salda pohybu lékařů pomocí kombinovaných modelů v období převažujícího vstupu podle jednotlivých studovaných skupin, Česká republika, průměr 2000–2007 Míra výstupu ze systému byla vyhlazována pomocí Gompertz-Mackehamovy funkce (King-Hardyho metoda), která se často používá v demografické analýze pro vyhlazování křivky úmrtnosti ve středním a vyšším věku. 9 Obr. 7 – Porovnání vyhlazené křivky výstupu lékařů ve věku 50–80 let podle sledovaných skupin a podle pohlaví Takto zobecněné modelové vstupy a výstupy, a možnost jejich další změny v průběhu času vlivem různých proměnných, umožnily následně provést odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče pro všechny čtyři sledované obory činnosti. Odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče K odhadu budoucího vývoje počtu a struktury lékařů jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče bylo přistoupeno jako k modelovým projekcím, tzn. ukázat, jak by se počet a struktura lékařů vyvíjela za předem daných vstupních podmínek. Vytvořeno bylo na úrovni celé republiky celkem pět modelových scénářů. Nejdůležitější z nich, které následně byly použity také pro jednotlivé kraje České republiky, jsou model zachování současného počtu vstupujících do systému a model optimálního budoucího vývoje. Prvně zmiňovaný model (v tabulkách 2 a 3 označovaný jako „Model 1“) aplikuje na budoucí odhad roční počty vstupujících, které byly zaznamenané v letech 2005–2007 (viz tab. 1 – „reálné“ počty), přičemž dále předpokládá nulové migrační saldo a zachování intenzity výstupů po celé odhadované období (do roku 2040) na stejné úrovni. Druhý model se naopak snaží 10 nastínit, jak by se vyvíjel budoucí počet a struktura lékařů, kdyby se postupně začaly navyšovat počty absolventů, přičemž by docházelo i k nepatrnému zvyšování nových vstupujících v důsledku kladného migračního salda. Zároveň se předpokládalo postupné snižování intenzity výstupu v důsledku převážně prodlužování hranice pro odchod do starobního důchodu. Nejenom tyto dva modely, ale také ostatní zkonstruované modelové scénáře, poukázaly na skutečnost, že demografické stárnutí lékařů je neodvratitelným procesem. Nejde tak nyní ani o řešení otázky, jak se tomuto procesu vyhnout, ale jak co nejvíce zmírnit nepříznivé dopady, které s sebou tento proces přinese. Tyto dopady by se pak projevily především na celkovém zhoršení dostupnosti, a tím pádem i kvality poskytované zdravotní péče. Tab. 2 – Porovnání předpokládaného počtu lékařů jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče podle vybraných modelových scénářů Model 2008 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Všeobecné praktické lékařství Model 1 5 172 4 782 4 326 3 785 3 244 2 795 2 494 Model 5 5 172 4 900 4 677 4 498 4 403 4 401 4 501 Praktické lékařství pro děti a dorost Model 1 2 140 1 959 1 730 1 452 1 177 955 811 Model 5 2 140 1 985 1 863 1 745 1 647 1 586 1 576 Gynekologie a porodnictví Model 1 2 386 2 453 2 450 2 408 2 343 2 266 2 182 Model 5 2 386 2 476 2 561 2 633 2 673 2 689 2 686 Zubní lékařství Model 1 6 685 6 582 6 270 5 880 5 559 5 418 5 451 Model 5 6 685 6 931 7 010 7 038 7 080 7 206 7 439 Poznámka: Model 1 = model zachování současného počtu vstupujících do systému; Model 5 = model optimálního budoucího vývoje. Posun početně silných generací lékařů, které jsou dneska ve vyšším produktivním věku, bude mít za následek v následujících 10–20 letech zvýšení podílu pracujících lékařů seniorů, a to v některých oborech až na 40–50 % z celkového počtu lékařů, a to i za předpokladu, že intenzita výstupů podle věku zůstane neměnná. Ačkoliv se zdá tento podíl až nerealistický, je nutné si uvědomit, že bez zapojení lékařů v seniorském věku by došlo především v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost k dramatickému poklesu jejich celkového počtu. 11 Tab. 3 – Porovnání předpokládaného podílu lékařů ve věku 65 a více let na celkovém počtu lékařů v daném oboru činnosti primární zdravotní péče podle vybraných modelových scénářů (v %) Model 2008 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Všeobecné praktické lékařství Model 1 11,1 19,5 30,0 41,4 39,3 34,4 29,0 Model 5 11,1 20,6 32,4 43,8 40,4 33,6 26,5 Praktické lékařství pro děti a dorost Model 1 6,8 20,2 34,7 46,5 49,6 42,0 32,6 Model 5 6,8 21,7 38,3 50,3 50,8 41,0 29,9 Gynekologie a porodnictví Model 1 8,0 13,5 17,6 20,3 19,8 19,3 20,7 Model 5 8,0 14,3 19,3 22,7 22,8 22,5 23,8 Zubní lékařství Model 1 5,6 13,6 26,5 27,2 18,7 13,1 10,5 Model 5 5,6 13,4 26,4 28,3 21,4 16,1 12,7 Poznámka: Model 1 = model zachování současného počtu vstupujících do systému; Model 5 = model optimálního budoucího vývoje. Celá problematika demografického stárnutí má však ještě druhý rozměr, kterým je nejenom stárnutí lékařů, ale celkové populace. Se zvyšujícím se věkem se zvyšuje finanční náročnost péče o pacienta, která znamená také vyšší počet kontaktů mezi lékařem a pacientem. V dizertační práci je tak tento problém zdokumentován jak na úrovni celé České republiky, tak jednotlivých krajů, a to na příkladě dvou oborů činnosti praktického lékařství. Jedním z výsledků takovéto modelové analýzy je, že u modelu optimálního budoucího vývoje by došlo již v roce 2020 k navýšení počtu kontaktů mezi lékařem a pacientem o 15–40 %. Podrobné výsledky za celostátní i krajské odhady budoucího vývoje, podle jednotlivých modelových scénářů, je možné nalézt v elektronické příloze dizertační práce (CD-ROM). 12 Závěry a doporučení Stěžejní závěry z analýzy současného stavu a odhadu budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární péče by se pro lepší přehlednost daly shrnout do několika bodů: • Rozmístění lékařů primární zdravotní péče je poměrně nerovnoměrné. Tato nerovnoměrnost je však dána především charakterem jednotlivých oborů činnosti. Dá se tak předpokládat, že současné rozmístění lékařů primární zdravotní péče je s větší části vyhovující. • Současná věková struktura lékařů primární péče je značně nevyrovnaná v důsledku velkého počtu lékařů ve vyšším produktivním věku a nízkém počtu lékařů v nejmladších věkových kategoriích. Nejvyrovnanější strukturu mají lékaři oboru činnosti gynekologie a porodnictví, naopak největší disproporce mezi hlavními věkovými skupinami lze sledovat u praktických lékařů pro děti a dorost. V rámci jednotlivých krajů nejsou rozdíly příliš významné, což značí na poměrně široké dopady dosavadního vývoje napříč všemi regiony České republiky. • Česká republika se posledních několik let potýká s velmi nízkým počtem absolventů, kteří se rozhodnou pro specializaci v oborech primární zdravotní péče. Extrémně nízké počty jsou především u oborů všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost, což může být do značné míry způsobeno nejasnou koncepcí ze strany státu ohledně vymezení role praktického lékaře. Co se týče mechanického pohybu lékařů, na základě dostupných dat lze konstatovat, že prozatím nedochází k odlivu lékařů primární zdravotní péče do zahraničí. Zároveň však nedochází ani k významnému přílivu nových lékařů z ciziny do oborů primární péče. • Odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů značí na výrazné problémy, které jednotlivé oblasti primární zdravotní péče v následujících 15–20 letech čekají, především u oborů všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost. I přes očekávané navyšování počtu nových lékařů v oborech primární zdravotní péče bude docházet k výraznému snižování počtu lékařů. Aby nedošlo k výraznému ovlivnění dostupnosti a kvality zdravotní péče, bude zapotřebí, aby lékaři vykonávali svou profesi i ve svém seniorském věku, a to v daleko větší míře, než je tomu dnes. 13 Na základě hlavních výsledků práce lze také vymezit určitá doporučení, kudy by se problematika demografického stárnutí lékařů (nejenom) primární zdravotní péče mohla dále zaobírat: • Vytvořit podmínky, které by dostatečným způsobem motivovaly absolventy lékařských fakult k další specializaci v oborech primární zdravotní péče. • Dostatečným způsobem rovněž motivovat současné lékaře, aby svou činnost vykonávali, pokud jim to zdravotní stav umožní, i ve vyšším věku, bez ohledu na to, zda jsou v důchodovém věku či nikoliv. • Zajistit dlouhodobou koncepci výchovy a vzdělávání lékařů primární zdravotní péče, jakožto klíčové sféry celého zdravotnictví. Jednotlivé kroky, např. zvyšování počtu studentů/absolventů, by měly být pozvolné, aby v následujících letech nedocházelo k obdobným problémům, jakých jsme svědky dnes. Takto vytvořený ucelený postoj k řešení dané problematiky však vyžaduje přístup k relevantním informacím a datům. Nedostupnost, ale také nejednotnost dat výrazně ztěžují celkovou zevrubnou analýzu současného stavu daného problému. Je nutné tak výrazně zvýšit pozornost na jednak celistvost potřebných údajů o lékařích (nejenom primární zdravotní péče), ale také na možnost jejich vzájemné propojenosti napříč jednotlivými institucemi. V ideálním případě by takováto cesta sladění datových zdrojů mohla vést k propojení údajů z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, který spravuje ÚZIS ČR, s dalšími zdroji, kterými jsou databáze jednotlivých profesních komor, databáze zdravotních pojišťoven, ale také například údaje evidované Ústavem pro informace ve vzdělávání (ÚIV) a Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Co se týká dalšího možného směřování výzkumu v této oblasti, je zapotřebí, aby k řešení tohoto problému bylo přistoupeno komplexně a zabývali se jím společně odborníci napříč všemi obory, které se daného problému dotýkají, nikoliv odděleně. Není totiž v silách jedince, či několika odborníků z jednoho oboru, postihnout dopodrobna a správně celou studovanou problematiku. Nabízí se tu tak možnost vytvoření expertního týmu, složeného jednak z odborníků z oblasti např. veřejného zdravotnictví, školství či demografie, ale také např. zástupců jednotlivých profesních organizací, zainteresovaných ministerstev a zdravotních pojišťoven. Výsledkem fungování takového týmu by bylo vytvoření určitého koncepčního plánu pro možné řešení otázky budoucího vývoje počtu lékařů v jednotlivých oblastech zdravotní péče. Dá se navíc předpokládat, že takováto koncepce by se mohla stát jedním z pilířů nastartované reformy českého zdravotnictví. 14
Abstract v angličtině:
CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE Faculty of Science Department of Demography and Geodemography CURRENT STATUS AND FUTURE PERSPECTIVES OF THE NUMBER AND STRUCTURE OF PRIMARY HEALTH CARE PHYSICIANS IN THE CZECH REPUBLIC Synopsis of Ph.D. Thesis Luděk Šídlo 2010 Thesis Director: RNDr. Tomáš Kučera, CSc. Introduction, definition of the problem studied, data resources Demographic aging of physicians in the Czech Republic has recently become a frequently discussed issue, especially in connection with the reduction of availability of needed medical care. Most discussed aspects are primary health care, while this debate is rather on the pages of daily newspapers than among the interested institutions. This illustrates the fact that currently there are no studies or conceptual material for the issues of demographic aging of doctors examined. And this was also the reason which became one of the impulses that led to the elaboration of this theme. Primary health care has had throughout the whole health system a very crucial position, despite the fact that its definition goes back to the end of the seventies of the last century (WHO conference in Alma-Ata in 1978). Neverthelles, the primary health care has still been waiting for an embodiment into the Czech legislation. It is the care that should be the primary point of contact between a patient and the health care system, which requires a specific ability from the primary care physicians. Among the providers of primary health care, in addition to general practitioners and dentists, there also belong e.g. medical first aid, pharmacy emergency service or home care agencies. In the presented thesis, only doctors from four main branches are being analyzed: general practical medicine, practical medicine for children and youth, gynaecology and obstetrics and dentistry. The aim was to: a) evaluate the manpower and the age structure of these fields of activity of physicians in the period 2000–2007, both at national and regional levels, b) analyze the movement of doctors in primary health care system, both natural and mechanical, c) build models that would adequately express the intensity of input and output units according to the age in the reference system, d) build model projections of the future development and structure of primary care physicians up to 2040, regarding certain entry assumptions, again both at national and regional levels. To understand this problem more properly, it was necessary to describe sufficiently those factors that most affect the issue of the availability of primary 3 health care – primarily the population development in the last twenty years, including an analysis of regional disparities and evaluation of the population health status, but also the issue of functioning of the health system in the Czech Republic, including important economical questions. This work is mainly working with the data sorted out from the Registry of Physicians, Dentists and Pharmacists from the Institute for Health Information and Statistics of the Czech Republic (IHIS CR), according to the type that takes into account the main activity of a doctor. Furthermore, it was the data primarily sorted out from the databases of the Czech Medical Chamber and the Czech Dental Chamber, and also data from the population register of the Czech Statistical Office. Many other data resources are described continuously in the text of the thesis. As an initial forecast of the population that has been used for model projections of future changes in the number and structure of primary care physicians, the projection of the Czech Statistical Office was selected, both for the whole Czech Republic from 2009 onwards, and for the individual regions from early 2010. Main results of the work Manpower and the age structure of physicians in primary health care The most commonly used indicator for evaluating the number of physicians in primary health care is the number of physicians per 100 thousand inhabitants. This indicator bears quite a lot of problems causing lack of objectivity (e.g. paediatricians do not apply to people in childhood, but in total, as well as for gynaecologists). Nevertheless, it is used in a wide range of both international benchmarking, and analysis within a country. Another problem is that the evaluation of regional differentiation of the provision of certain types of health care ignores the specificity of the branch of activity, where there are branches which are concentrated in regional centres at the expense of neighbourhoods. In primary health care this is clearly visible at the gynaecologists and obstetricians and dentists, when many residents in the suburban areas have their doctors in the cities of regional importance, which are often also place of their work, rather than their place of residence. Due to these 4 facts, availability of primary care is not necessarily affected, although it might be obvious at first sight. Despite all the mentioned problems, this indicator was used for tentative assessment of the availability of primary health care branches. From the results of regional analysis, based on 2000–2007 data, it can be stated that the number of doctors in this period was more or less stable, but there can be observed a slight decrease of doctors especially in practical branches for adults and for children and adolescents. Regional disparities were mostly caused by the specificity of the branches rather than by the lack of doctors in the area. Generally said, the question of the availability of primary health care in the Czech Republic in the period 2000–2007 was relatively satisfactory, slightly worse conditions could be monitored on the Northwest frontier. Figure 1 – Development of the average age of physicians in primary care according to individual expertise, CR, 2000–2007 Source: IHIS CR, 2009, own calculations However, the total numbers do not reveal the age structures of these doctors. A high number of doctors aged 50–60, as a result of the state political arrangement in the 70s of the last century, along with the current low number of graduates who decide to pursue the profession in primary health care, give the age structures very regressive character, across regions. The best starting position is held by the branch of gynaecology and obstetrics, which enjoyed a relatively high popularity among young doctors in several past years. Conversely, dentistry, 5 general practical medicine, and especially the practice of medicine for children and youth are faced with a very low number of graduates. The first look at the age structure shows that in the near future there will be a significant decline in the number of physicians in these fields of activity. Figure 2 – Comparison of age distribution of Figure 3 – Comparison of age distribution of physicians in general practical medicine, CR physicians in practical medicine for children 2000 and 2007, end of the year and youth, CR, 2000 and 2007, end of the year Sss Source: IHIS CR, 2009, own calculations Source: IHIS CR, 2009, own calculations Figure 4 – Comparison of age distribution of Figure 5 – Comparison of age distribution of physicians in gynaecology and obstetrics, CR, physicians in dentistry, CR, 2000 and 2007, 2000 and 2007, end of the year end of the year Sss Source: IHIS CR, 2009, own calculations Source: IHIS CR, 2009, own calculations 6 Analysis of the movement of doctors in the health system and the compilation of input models Doctors, as well as other specific groups of people, could be defined as a separate population in which individuals enter and turn away. Likewise in the standard human populations defined in the population of a given area, in the population of physicians we can encounter newcomers who enter the system either naturally, when they are graduates from domestic medical schools (i.e., imaginary "birth" of individuals), or may come from a different population of physicians (e.g., from abroad or from another region), i.e. a mechanical way that can be identified with immigration. On the side of departures (outputs from the system), there can be seen natural and mechanical movements, too. Mechanical movement can be equated with the labour emigration, defined both geographically (the migration of doctors for work across the boundaries of certain administrative units), and within each sector (leaving the medical profession and the transition to another kind of work), which may act as temporary as well as permanent departures. Natural departures from the system concern the irreversible, respectively demographic final events, which is death, or other natural processes, mostly the end of the profession through retirement. All these moves in the whole system are extremely complicated, particularly with regard to the necessary detailed data base, which is often lacking in the Czech Republic. In the nineties there was a decrease in the number of students, at both basic medical degree programs – general medicine and dentistry. In recent years, there is an increase of the numbers of students and also the graduates, but mainly thanks to the increased interest of foreign students. Furthermore, the primary health care is among the graduates, who make a decision about the further specialization of their education, less popular than other health sectors. Therefore, despite the overall increase in graduates from the faculties, there was a decline of new entrants into the medical fields of primary health care. When comparing the "real" and "theoretical" values (see more explanations in the thesis), it should be concluded that the current number of new physicians in certain sectors is up to two thirds lower than it could be expected in the whole health system due to the distribution of human resources. Moreover, not all graduates who choose to specialize in fields of primary health care, always successfully conclude the additional specialized training by attestation (Table 1). 7 Table 1 – Comparison of "real" and "theoretical" number of entrants in each branch of activity of primary health care and the number of granted attestation Annual average for period Branches 2001–2004 2005–2007 2006–09 real theoretical real theoretical attestations General practical medicine 65 189 59 172 53 Practical medicine for children and youth 29 76 19 72 3 Gynaecology and obstetrics 60 83 48 79 31 Dentistry 126 165 136 160 .. Total 280 513 262 483 – the proportion of woman 63 % 57 % 70 % 61 % .. Source: IHIS CR, 2009, Postgraduate Medical Institute, 2010. Completion of medical practice by the natural motion can be a double way, either by death or ending of practice, primarily due to retirement. Unfortunately, detailed data that would differentiate this leave is not available. However, it is necessary to keep in mind that the numbers leaving by the natural motion will – with regard to the large generation aged 50–60 years – rise quite significantly in the following years. Regarding the mechanical movement, primary health care in the Czech Republic is not influenced by doctors´ migration. It is due to mainly two reasons. The first is the language barrier, where there is assumed a perfect knowledge of the language by the primary physicians in the country where they operate. The second reason is the economic factor, when many practitioners have built their own offices, which they do not want to leave now. Thus, even though on average 300 doctors from abroad come annually to the Czech Republic and on the contrary, about 250 doctors per year could theoretically emigrate (based on registration of certificates of professional integrity, professional associations issued by physicians at their request – not all doctors, however, actually leave for abroad after the issuance of the certificate), the primary health care is almost unaffected by this move. If, however, it could be speculated in certain basic features, it can be assumed, that there could be outweigh the positive migration balance, mainly by doctors from Slovakia, whose language barrier for the performance of primary medical profession in the Czech Republic is largely eliminated. Problems with the evidence of inputs and outputs led to creating some models that would adequately generalize the intensity of inputs/output by age in the field of primary health care system. For this purpose, the four business segments assembled two groups – doctors and dentists, who were studied separately by 8 sex. For these four resulting groups, it was then necessary to divide the total age- range into two parts – the period of prevailing entry and the period of prevailing output, while the age that divides these periods was termed as "borderline age". The period of prevailing entry was then treated with further analysis as the 'migration balance' and the prevailing output as the process of mortality. Fluctuating input values in the two periods for all four observed groups were necessary to generalize, by smoothing out the curves of intensity of inputs/outputs. For the period relating to the entry there was used the statistical software SAS to smooth the curves, which allowes combining different types of smoothing and thus finding the manner that is statistically most significant. Figure 6 – Balanced curves of the movement of doctors using the combined models in the entry relating to the period studied by the groups, the Czech Republic, average 2000–2007 To smooth out the rate of outputs from the system, there was used the Gompertz-Mackeham function (King-Hardy method), which is often used in demographic analysis for smoothing out the curve of mortality in the middle and higher age. 9 Figure 7 – Comparison of smoothed curves of the output of doctors aged 50–80, according to the two groups and by sex These generalized model inputs and outputs, and the possibility of further changes over time due to different variables, then allow the estimation of future trends in the number and structure of the primary care physicians for all four monitored fields of activity. Perspectives of development of the number and structure of primary care physicians To estimation of the future trends in the number and demographic structure of practitioners in particular branches of activity in the primary health care, it has been approached as to the model projections, i.e. to show how the number and structure of doctors will be developed under predetermined entry conditions. There were created five model scenarios within the whole country. Some of them have been subsequently used also for various regions of the Czech Republic: a model maintaining the current number of entrants into the system and optimal model for future development. The first mentioned model (Tables 2 and 3, known as "Model 1") applied to future estimated annual number of entrants, which were recorded in 2005–2007 (see Table 1 – "Real" numbers), and further assumes zero net migration and stable intensity of outputs by age 10 until the end of the projected period (2040). On the other hand, the second model tries to outline a possible development of the structure and future number of doctors, if the number of graduates began to rise gradually and also with presumption of the marginal increase of new entrants due to positive net migration. It also foresaw a gradual reduction in output intensity due to large extension of the retirement pension. Not only these two models, but also other model scenarios highlighted the fact that demographic aging of physicians is an unavoidable process. There is no time to solve the question how to avoid this process now, but how to mitigate the adverse effects brought by this process. These impacts would then take effect mainly on the overall deterioration of the availability, and thus of the quality of health care. Table 2 – Comparison of estimated number of physicians in each branch of activity of the primary health care by selected model scenarios, Czech Republic, 2008–2040 Model 2008 2015 2020 2025 2030 2035 2040 General practical medicine Model 1 5,172 4,782 4,326 3,785 3,244 2,795 2,494 Model 5 5,172 4,900 4,677 4,498 4,403 4,401 4,501 Practical medicine for children and youth Model 1 2,140 1,959 1,730 1,452 1,177 955 811 Model 5 2,140 1,985 1,863 1,745 1,647 1,586 1,576 Gynaecology and obstetrics Model 1 2,386 2,453 2,450 2,408 2,343 2,266 2,182 Model 5 2,386 2,476 2,561 2,633 2,673 2,689 2,686 Dentistry Model 1 6,685 6,582 6,270 5,880 5,559 5,418 5,451 Model 5 6,685 6,931 7,010 7,038 7,080 7,206 7,439 Note: Model 1 = model maintaining the current number of entrants into the system, Model 5 = optimal model for future development. Numerically, strong shift of generations of physicians who are today at higher age, will result in the next 10–20 years in the increase of the proportion of working senior doctors, and in some areas up to 40–50 % of all physicians, even provided that the output intensity by age remains constant. Although it seems unrealistic to share this future view, it must be considered that without the involvement of doctors in the senior age, it would lead, primarily in the areas of general practice medicine and the practice of medicine for children and youth, to a dramatic decline of their total numbers. 11 Table 3 – Comparison of estimated proportion of physicians aged 65 or more out of all physicians in a given field of activity of primary health care according to selected model scenarios, Czech Republic, 2008–2040 (in %) Model 2008 2015 2020 2025 2030 2035 2040 General practical medicine Model 1 11.1 19.5 30.0 41.4 39.3 34.4 29.0 Model 5 11.1 20.6 32.4 43.8 40.4 33.6 26.5 Practical medicine for children and youth Model 1 6.8 20.2 34.7 46.5 49.6 42.0 32.6 Model 5 6.8 21.7 38.3 50.3 50.8 41.0 29.9 Gynaecology and obstetrics Model 1 8.0 13.5 17.6 20.3 19.8 19.3 20.7 Model 5 8.0 14.3 19.3 22.7 22.8 22.5 23.8 Dentistry Model 1 5.6 13.6 26.5 27.2 18.7 13.1 10.5 Model 5 5.6 13.4 26.4 28.3 21.4 16.1 12.7 Note: Model 1 = model maintaining the current number of entrants into the system, Model 5 = optimal model for future development. However, the whole problem of the aging has also another dimension, which is not only the demographic ageing of physicians, but also the ageing of the whole population. With the increasing age of a patient, there is an increase of the financial demands to the patient care, which means also a higher number of contacts between a doctor and a patient. The thesis documented this problem at the level of the Czech Republic, as well as at the level of individual regions; this problem is pointed out on the example of two branches of “practical medicine”. One of the outcomes for the model of optimal future development is that the number of contacts between a doctor and a patient would increase by about 15–40% in 2020. The detailed results for national and regional estimates of future developments, according to the model scenarios, can be found in electronic addendum of the Ph.D. thesis (CD-ROM). 12 Conclusions and recommendations The main results from the analysis of current status and estimated future number and structure of primary care physicians could be summarized into several points: • The location of physicians in primary health care is quite uneven. This inequality is primarily given by the character of each branch of activity. It can be assumed then that the current distribution of physicians in primary health care is largely compliant. • The current age structure of physicians in primary care is highly unbalanced due to the large number of doctors at higher age and the low number of physicians at the youngest age groups. Most consistent structure from the field of primary branches of activities is in gynaecology and obstetrics, while the largest discrepancy between the main age groups can be monitored by practical medicine for children and youth. Within each region, the differences are not significant; it indicates a relatively large impact of demographic developments across all regions of the Czech Republic. • The Czech Republic is struggling with a very low number of graduates who choose to specialize in fields of primary health care. Extremely low rates are mainly in the fields of general practical medicine and the practical medicine for children and adolescents, which may be largely due to an ambiguous concept of the state politics to define the role of the practitioner. As for the mechanical movement of doctors, based on available data, we can say that so far there has been no outflow of physicians in primary health care for abroad. On the other hand, there is no significant influx of new doctors from abroad into the fields of primary care. • Estimation of the future development of structures and physicians indicates quite big problems that affect each area of primary health care in the next 15– 20 years, especially in the fields of general practical medicine and the practical medicine for children and youth. Despite the expected increases of the number of new physicians in the fields of primary health care, there will be a significant reduction in the number of doctors. To avoid a substantial impact on the availability and quality of health care, it will be necessary to persuade physicians to practise their profession in their seniors-ages, even in the far greater extent than today. 13 On the basis of the main results of the work, there could be defined some recommendations how to start solving the problem of the demographic ageing of physicians in (not only) primary health care: • Create such conditions that would sufficiently encourage medical school graduates to further specialize in the fields of primary health care. • Sufficiently motivate current doctors to practise their professions even at higher age, if their health status allows – regardless of whether they are in retirement or not. • Create long-term concept of education and training of physicians in primary health care as a crucial sphere of the health sector. Individual steps, such as increasing the number of students/graduates, should be gradual in order to avoid similar problems, as we are witnessing today, in the coming years. Creating an integrated approach to solve this issue requires the access to relevant information and data. Unavailability, as well as inconsistency of the data, significantly impedes the overall comprehensive analysis of the current state of the problem. It is necessary to significantly increase the attention to both the integrity of the needed data of doctors (not just primary health care), but also to the possibility of their interconnection across different institutions. Ideally, such a way of coordinating data resources could lead to the interconnection of data from the Register of Physicians, Dentists and Pharmacists, administered by IHIS CR, with other sources, which are databases of professional chambers and health insurance databases, but also such data that are recorded by Institute for Information on Education and Institute for Postgraduate Education in Health Service. Regarding the possible future direction of research in this area, it is necessary to solve this problem comprehensively by involving experts across all branches, not separately. It is not within the power of individuals and several experts from a field, to capture the studied issue well and in detail. This offers an opportunity to create an expert team composed of experts from the public health care, education and demography, as well as from representatives of various professional organizations, involved ministries and health insurance companies. The result of the operation of such a team would be to create a conceptual plan to deal with the issue of the possible future development of the number of doctors in different areas of health care. In addition, it can be assumed that such a concept could become one of the pillars of the Czech healthcare reform, which has started in this period. 14
Dokumenty
Stáhnout Dokument Autor Typ Velikost
Stáhnout Text práce RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D. 16.47 MB
Stáhnout Abstrakt v českém jazyce RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D. 381 kB
Stáhnout Abstrakt anglicky RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D. 354 kB
Stáhnout Posudek oponenta doc. Ing. Jitka Langhamrová, CSc. 121 kB
Stáhnout Posudek oponenta PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D. 120 kB
Stáhnout Záznam o průběhu obhajoby 764 kB