velikost textu

Adherence k léčbě osteoporózy

Upozornění: Informace získané z popisných dat či souborů uložených v Repozitáři závěrečných prací nemohou být použity k výdělečným účelům nebo vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora.
Název:
Adherence k léčbě osteoporózy
Název v angličtině:
2Adherence to Osteoporosis Treatment
Typ:
Disertační práce
Autor:
PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.
Školitel:
Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
Oponenti:
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
MUDr. Karel Macek, CSc.
Id práce:
84479
Fakulta:
Farmaceutická fakulta v Hradci Králové (FaF)
Pracoviště:
Katedra sociální a klinické farmacie (16-16220)
Program studia:
Farmacie (P5206)
Obor studia:
Klinická farmacie (DKF)
Přidělovaný titul:
Ph.D.
Datum obhajoby:
10. 3. 2010
Výsledek obhajoby:
Prospěl/a
Jazyk práce:
Čeština
Abstrakt:
Souhrn Rešeršní část Úvod: Osteoporóza (OP) je významnou civilizační chorobou, jejíž incidence neustále stoupá. Jedná se o systémové metabolické onemocnění skeletu charakterizované sníženým množstvím kostní hmoty a změnami kvality kostní tkáně. V důsledku těchto poruch se zvyšuje riziko zlomenin, které mají obrovský negativní dopad na veřejné zdraví. OP postihuje především postmenopauzální ženy; v poslední době se ale velká pozornost upíná rovněž k OP u mužů. Mezi preventivní (a současně nefarmakologické léčebné) intervence patří především pestrá strava bohatá na vápník, dostatečná a přiměřená pohybová aktivita, vyloučení toxických vlivů a prevence pádů. Léčebnými přístupy se snažíme upravit narušenou rovnováhu mezi kostní resorpcí a novotvorbou. Základní opatření představuje suplemantace vápníkem a vitaminem D. Specifickou farmakoterapii (antiosteoporotika) nejčastěji klasifikujeme dle převažujícího mechanismu účinku na léčiva antiosteokatabolická čili antiresorpční (bisfosfonáty, raloxifen, kalcitonin) a osteoanabolická (parathormony), popř. léčiva s duálním mechanismem (stroncium-ranelát). Současné léčebné postupy snižují riziko zlomeniny přibližně o polovinu a ukázaly se jako nákladově efektivní. Stejně jako u jiných chronických asymptomatických onemocnění představuje nízká adherence k terapii OP významný problém medicínský i ekonomický. Cíle: podat ucelený přehled publikovaných prací z oblasti adherence k farmakologické léčbě a tím začlenit informace o adherenci k léčbě OP do širších souvislostí Metodika: rešerše literatury indexované v databázových systémech PubMed Výsledky: Nedostatečná adherence pacientů k léčbě je významným problémem veřejného zdravotnictví. Adherence je definována jako rozsah, ve kterém se pacientovo chování shoduje s radami zdravotníka. Spolu s farmakokinetikou tvoří nejvýznamnější zdroj variability v odpovědi na léčbu. Obecně lze uvést, že přibližně pouze polovina pacientů užívá dostatečné množství léčiva k dosažení terapeutického efektu. Tato skutečnost vede k nárůstu morbidity, mortality a ke zvýšení nákladů spojených s léčbou. Ve většině výzkumných prací je adherence chápána buď jako synonymum compliance, nebo jako nadřazený pojem pro compliance (shodu s doporučeným léčebným režimem) a perzistenci (kontinuitu pokračování léčby po doporučenou dobu). Non-adherence má dva aspekty: (1) pacient užívá nesprávné množství léčiva a (2) pacient užívá léčivo nesprávným způsobem. V současné době neexistuje „zlatý standard“ v měření adherence, častěji se používají metody nepřímé. Koreláty adherence se liší dle charakteristik zkoumané populace i podle definice a metody zvolené k jejímu měření. Sociodemografické faktory adherenci většinou významně neovlivňují. Důležitější roli hraje motivace pacienta k léčbě, vzájemný vztah zdravotníka s pacientem, psychiatrická komorbidita, farmakoterapeutický režim a nežádoucí příhody. Mezi úspěšné strategie na podporu adherence patří interaktivní edukace pacientů se zaměřením na motivaci k léčbě, jednoduché dávkovací režimy, telefonické konzultace a upomínky, tzv. case management, monitorování léčby a vtažení pacienta do léčebného procesu (self-monitoring). Důležitá je především kvalita vztahu zdravotník – pacient, reálná očekávání od léčby a zpětná vazba. Písemná informace doprovázející ústní sdělení a informovanost z více zdrojů byly spojeny s vyšší adherencí. Samotná písemná informace (distribuce informačních letáků) však nemá výrazný vliv. Nevhodná reklama na volně prodejné léky (parafarmaka) může adherenci k předepisované medikaci dokonce negativně ovlivnit. Pro dlouhodobou léčbu upřednostňujeme léčiva podávaná nejvýše dvakrát denně. Prodloužení dávkovacího intervalu, podávání depotních přípravků a zejména využití fixních kombinací léčiv se ukázalo jako prospěšné. Vzhledem k negativní korelaci adherence s psychiatrickou komorbiditou lze včasnou diagnostikou a léčbou psychiatrických onemocnění zvýšit adherenci k léčbě somatických chorob. Lékárníci mohou podpořit adherenci k medikaci s finanční spoluúčastí pacienta i výdejem preferovaného (levnějšího) generika. V boji se spontánní non-adherencí je užitečné spojení užívání léčiv s běžnými denními aktivitami a používání dávkovačů léčiv. Závěr: Monitorování adherence by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění. Původní část Úvod: Vyšší adherence k antiresorpční léčbě OP významně snižuje riziko osteoporotické zlomeniny. Přibližně 50 % pacientů nedodržuje léčebný režim a/nebo přeruší léčbu během prvního roku. Asymptomatická podstata choroby je faktorem, který k non-adherenci přispívá. Na rozdíl od ostatních „tichých“ onemocnění chybí u OP možnosti pro tzv. self-monitoring, jehož zapojení do léčebného procesu může adherenci podpořit. Některé studie ukázaly, že hlubší znalosti o OP jsou spojeny s vyšší adherencí k preventivním opatřením. Bisfosfonáty vyžadují s ohledem na compliance zvláštní pozornost; je potřeba je užívat specifickým způsobem kvůli zajištění dostatečné absorpce a kvůli snížení rizika nežádoucích účinků. Přestože režimy s prodlouženými dávkovacími intervaly mohou mírně zlepšit adherenci k léčbě bisfosfonáty (obzvláště perzistenci), je potřeba si uvědomit, že vynechané dávky nebo nesprávné užívání může mít na výsledek léčby větší negativní vliv. Prospěch z léčby antiosteoporotiky, který byl prokázán ve velkých studiích hodnotících výskyt zlomenin, může být dosažen pouze u pacientů s dostatečnou saturací vápníkem a vitaminem D. Suplementace vápníkem a vitaminem D je proto doporučena u všech nemocných léčených antiosteoporotiky. Cíle: u žen starších 40 let sledovaných kvůli OP na pracovištích specializovaných lékařů: (1) analyzovat farmakologickou léčbu OP; (2) odhadnout míru lékové non-compliance; (3) hledat souvislosti mezi compliance k léčbě OP, znalostmi o OP a dalšími faktory demografickými i medicínskými; (4) zjistit a vzájemně porovnat znalosti o OP u osteoporotických pacientek a u žen pro OP dosud neléčených; (5) studovat faktory ovlivňující tyto znalosti. Metodika: průřezová studie formou multicentrického dotazníkového šetření (9 center specializovaných lékařů v ČR) Osloveny byly: (a) ženy s diagnózou OP (osteopenie) a současně již léčené pro OP – skupina OS – a (b) ženy přicházející poprvé (do ambulance odeslány na vyšetření OP) – srovnávací skupina. Studovali jsme tři dimenze compliance: (1) lékovou compliance (na základě počtu vynechaných dávek antiresorpčního léčiva za poslední měsíc), (2) komedikaci vápníkem a vitaminem D a (3) při léčbě bisfosfonáty rovněž compliance s doporučeními, která mají zajistit jejich gastrointestinální bezpečnost a dostatečnou absorpci. Znalosti o OP byly hodnoceny pomocí dotazníku Osteoporosis Questionnaire (OPQ; Pande, et al., Maturitas 2000). Výsledky: Celkově byl studován soubor 474 žen s mediánem věku 63 let; 306 žen bylo zařazeno do skupiny OS a 168 žen do srovnávací skupiny. Ve skupině OS bylo 200 (65 %) pacientek léčeno specifickou terapií. Jednalo se o alendronát (44,5 %), risedronát (24,5 %), raloxifen (18 %) a kalcitonin (13 %). Současnou suplementaci vápníkem uvádělo 73 % pacientek, suplementaci vitaminem D pak 62 % pacientek. Léčebné skupiny se v suplementační léčbě významně nelišily. U pacientek, které neuvedly informaci o compliance, byla suplementační léčba méně častá. Předem specifikované dimenze compliance spolu vzájemně nekorelovaly. Nejčastěji uváděným důvodem non-compliance bylo „nemám lék po ruce“. Compliance k léčbě bisfosfonáty byla vyšší než k léčbě raloxifenem a kalcitoninem. Průměrná compliance se nelišila mezi bisfosfonáty podávanými jednou denně a jednou týdně. Komedikace vápníkem byla spojena se získáváním informací o léčivech na OP z dalších zdrojů kromě zdravotníků (p = 0,038). Compliance s instrukcemi pro správné použití bisfosfonátů korelovala silně negativně s věkem (p < 0,001). Ve skupině OS bylo dosaženo znalostního skóre 7, ve srovnávací skupině 6 (mediány počtu bodů z OPQ). Statistika zohledňující věk respondenta ukázala lepší znalosti ve skupině OS (p = 0,019). Překvapivě špatně dopadly otázky ohledně režimových opatření (vhodný pohyb, strava, nadměrný příjem alkoholu). V obou skupinách korelovaly znalosti pozitivně s dosaženým vzděláním a s užíváním hormonální substituční terapie a negativně s věkem (p < 0,001 pro každý faktor). Ve skupině OS byly znalosti vyšší mezi ženami s lepším zdravotním stavem. Žádný výstup popisující compliance nekoreloval se znalostmi. Závěr: Znalosti o OP a compliance s léčbou byly ve sledovaném souboru žen nedostatečné. Jako nejvýraznější problémy se jeví zejména: (1) špatná informovanost o základních léčebně- preventivních opatřeních v boji s OP, (2) častá absence komedikace vápníkem a vitaminem D mezi pacientkami léčenými specifickou léčbou a (3) nedodržování doporučení pro zajištění bezpečnosti a absorpce bisfosfonátů u starších pacientek. Aktivity s cílem podpořit adherenci by měly být zaměřeny na motivaci pacientů k léčbě spíše než na edukaci ovlivňující znalosti samotné.
Abstract v angličtině:
Summary Literature search Introduction: Osteoporosis (OP) is an important non-communicable disease, the incidence of which is increasing. It is a systemic metabolic skeletal disease characterized by reduced bone mass and changes in bone tissue quality. These disorders increase the risk of fracture and consequently have a considerable impact on public health. OP affects primarily postmenopausal women, but has recently become a great concern in men as well. Among the most important preventive (and non-drug therapeutic) interventions are a diverse diet high in calcium, adequate physical activity, avoidance of exposure to toxic substances and fall prevention. Multiple therapeutic strategies are used in attempts to restore balance between the bone resorption and the bone formation. A first-line intervention is calcium and vitamin D supplementation. Specific drug therapies (anti-osteoporosis drugs) are classified according to the predominant mechanism of action into anticatabolic or antiresorptive drugs (bisphosponates, raloxifene, calcitonin) and formation stimulating, anabolic drugs (parathormones), and drugs with a dual mechanism of action (strontium-ranelate). The current treatment strategies reduce the risk of fracture by about half and have proved cost effective. As in other chronic asymptomatic diseases, poor adherence to OP therapy is a significant medical and economic concern. Objectives: To provide a comprehensive review of the literature on OP drug therapy adherence and thus to put the adherence data in a wider context. Methods: PubMed literature search. Results: Poor adherence to therapy is a great public health concern. Adherence is defined as the extent to which the patient follows medical instructions. Pharmacokinetics and medication adherence are the most significant source of variation in the response to therapy. Generally, about half of patients only take adequate dose of medication needed to achieve the therapeutic effect. This fact results in increased morbidity, mortality and therapy costs. In most studies, medication adherence is either considered as synonymous to compliance or as an umbrella term for compliance (sticking to a prescription drug regimen) and persistence (staying on the medication for the recommended time). Non-adherence means principally two things: (1) the patient takes an inadequate dose of his/her medication (2) the patient takes the medication in an inadequate way. Currently, there is no gold standard for medication adherence assessment and indirect methods are often used. Adherence correlates vary with population characteristics as well as with the definition and method used for the assessment. Sociodemographic factors usually have no effect on medication adherence. Important factors in this regard are the patient's motivation for treatment, health professional-patient relationship, psychiatric comorbidity, pharmacotherapeutic regimen and adverse events. Successful strategies to promote adherence are interactive education of patients targeting the motivation for therapy, simple dosage regimens, phone consulting and reminders, case management, therapy monitoring and self-monitoring. Important factors are the quality of the relationship patient-health care professional, patient's realistic expectations of therapy outcome and feedback. Written information provided in addition to oral explanation and multiple sources of information were associated with higher adherence. Nevertheless, written information alone (distributed on leaflets) has low impact. Inappropriate advertising of over- the-counter medicines (paramedicines) can even have a negative effect on adherence to the prescribed drug. Long-term therapy should be preferably taken not more than twice daily. A prolonged dose interval and use of depot and fixed-combination drugs proved effective. As adherence correlates negatively with psychiatric comorbidity, early diagnosis and treatment of mental disorders can enhance adherence to treatment of somatic conditions. Higher adherence to co- pay therapy can also be achieved by promoting access to cheaper generic drugs. Helpful measures for combating spontaneous non-adherence can be matching medication times with daily routine activities and using medication dispensers, organizers and reminders. Conclusion: The medication adherence monitoring should be an integral part of routine clinical practice, particularly in patients with chronic asymptomatic diseases. Original part Introduction: Improved adherence to antiresorptive OP therapy may significantly reduce osteoporosis-related fracture risk. Approximately 50% of patients do not follow their prescribed treatment regimen and/or discontinue treatment within 1 year. The asymptomatic nature of the disease is a factor contributing to non-adherence. In contrast to other “silent” diseases, there is a lack of options for patient self-monitoring, which can promote medication adherence. Some studies have shown that increased knowledge about OP is associated with greater adherence to preventive behaviours. Bisphosphonates (BIS) require particular attention with respect to compliance, as they need to be used in a special way to maximize gastrointestinal absorption of the drug and reduce risk of adverse effects. Although regimens with longer dosing intervals may modestly improve adherence (and persistence in particular) to BIS therapy, it should be understood that missed doses or improper dosing may have greater consequences with extended dosing intervals. The benefit from anti-osteoporosis treatment shown in large fracture end-point trials can only be achieved in calcium and vitamin D replete patients. Calcium and vitamin D supplementation is therefore recommended for all patients receiving anti-osteoporosis treatment. Objectives: In women over 40 years of age followed up for OP in specialized centres: (1) to analyze OP drug therapy; (2) to estimate the rate of non-compliance with OP drug therapy; (3) to analyze correlation between OP drug therapy compliance, OP-related knowledge and other demographic and medical factors; (4) to find out and compare the extent of OP-related knowledge in followed up OP patients and women not treated for OP; (5) to study the factors influencing OP-related knowledge. Methods: A cross-sectional study using a multicentre questionnaire survey (in 9 specialized centres in the Czech Republic). The following subjects were addressed: (a) women diagnosed with OP (osteopenia) and currently treated for OP (group OS) and (b) a comparison group of first-time attendees (women referred for the assessment of OP). The compliance was analyzed at three levels: (1) drug compliance (based on the number of missed doses of antiresorptive drug over the last month), (2) calcium/vitamin D supplementation, and (3) for bisphosphonate therapy, compliance with the guidelines for safe drug use and good gastrointestinal absorption. The OP-related knowledge was assessed using the Osteoporosis Questionnaire (OPQ; Pande, et al., Maturitas 2000). Results: A total of 474 women were studied, median age of 63 years; 306 subjects were assigned to OS group and 168 subjects to the comparison group. In OS group, 200 (65%) patients were treated with specific therapy, i.e. with alendronate (44.5%), risedronate (24.5%), raloxifene (18%) and calcitonin (13%). Calcium supplementation was reported by 73% of the patients and vitamin D supplementation by 62% of the patients. No significant difference in calcium/vitamin D supplementation was found between therapies. Supplementation was less frequent in the patients who had not provided the data on compliance. No correlation was found between the types of compliance specified above. The most frequently reported reason for non-compliance was „drug not handy“. Compliance with bisphosphonate therapy was higher compared to raloxifene and calcitonin. The mean compliance rates did not differ between once-daily and once-weekly bisphosphonates. Calcium supplementation was associated with obtaining information on OP treatment from other sources besides health care professionals (p = 0.038). Compliance with the guidelines for proper bisphosphonate use correlated strongly negatively with age (p < 0.001). The OP knowledge scores (median scores from the OPQ) obtained by OS and comparison group were 7 and 6, respectively. Statistical analysis adjusted for age revealed better OP-related knowledge in OS group (p = 0.019). Surprisingly, poor scores were obtained for the questions concerning life style (physical activity, diet, alcohol consumption). In both OS and comparison groups, OP-related knowledge correlated positively with education level and hormone replacement therapy use and negatively with age (p < 0.001 for each of the factors). OP-related knowledge was higher among women with better health than in women with poorer health in the OS group. None of the outputs describing compliance correlated with OP-related knowledge. Conclusion: The study group showed inadequate OP-related knowledge and poor therapy compliance. The most relevant problems are: (1) poor awareness of the first-line therapeutic and preventive strategies to control OP, (2) low calcium and vitamin D supplementation in patients on specific therapy and (3) non-compliance with the guidelines for safe bisphosphonate use and absorption in older patients. Therapy adherence promotion needs to target the patient’s motivation for therapy rather than the OP education alone.
Dokumenty
Stáhnout Dokument Autor Typ Velikost
Stáhnout Text práce PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D. 9.33 MB
Stáhnout Abstrakt v českém jazyce PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D. 183 kB
Stáhnout Abstrakt anglicky PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D. 116 kB
Stáhnout Posudek vedoucího Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. 278 kB
Stáhnout Posudek oponenta prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 142 kB
Stáhnout Posudek oponenta MUDr. Karel Macek, CSc. 358 kB