velikost textu

Analýza možnosti aplikovat klinickou farmacii do farmaceutické péče

Upozornění: Informace získané z popisných dat či souborů uložených v Repozitáři závěrečných prací nemohou být použity k výdělečným účelům nebo vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora.
Název:
Analýza možnosti aplikovat klinickou farmacii do farmaceutické péče
Název v angličtině:
Analysis of Possibility of Applying Clinical pharmacy to Pharmaceutical Care
Typ:
Disertační práce
Autor:
Mgr. Josef Malý, Ph.D.
Školitel:
Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
Oponenti:
Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.
PharmDr. Milada Halačová, Ph.D.
Id práce:
104375
Fakulta:
Farmaceutická fakulta v Hradci Králové (FaF)
Pracoviště:
Katedra sociální a klinické farmacie (16-16220)
Program studia:
Farmacie (P5206)
Obor studia:
Klinická farmacie (DKF4)
Přidělovaný titul:
Ph.D.
Datum obhajoby:
19. 9. 2013
Výsledek obhajoby:
Prospěl/a
Jazyk práce:
Čeština
Abstrakt:
Abstrakt Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra: Sociální a klinické farmacie Kandidát: Josef Malý Školitel: Jiří Vlček Název disertační práce: Analýza možnosti aplikovat klinickou farmacii do farmaceutické péče Úvod a cíl Klinická farmacie (KF) je moderní, vědecký a multidisciplinárně zaměřený zdravotnický obor, který se nachází na pomezí farmacie a medicíny. KF sleduje zákonitosti a faktory, které ovlivňují racionální výběr a užití léčiv, doplňků stravy a zdravotnických prostředků používaných k ochraně zdraví a k prevenci i léčbě nemocí. Využívá přitom metod a vědeckých výstupů jiných oborů (např. farmakologie, farmakoepidemiologie, farmakoinformatiky, farmakoekonomiky, sociální farmacie a lékařských disciplín). O principy KF se mohou opírat všichni farmaceuti působící v různých typech zdravotnických zařízení. Na myšlenky KF navazuje a v praxi je dále rozvíjí farmaceutická péče (FP). Cílem FP je podporovat dosažení optimální terapeutické hodnoty léčiv předepsaných lékařem a OTC (over-the-counter), tj. zmenšovat vliv tzv. lékových problémů (DRP) ve smyslu maximalizace účinku a minimalizace rizik při optimálních nákladech. DRP je definován jako událost nebo okolnost spojená s farmakoterapií, která skutečně nebo potenciálně brání v dosažení zamýšlených zdravotních výsledků. Mezi DRP jsou řazeny případy jako preskripce nevhodných léčiv z důvodu věku, klinického stavu nebo přidružených onemocnění pacienta nebo naopak chybějící léčivo s výrazným dopadem na mortalitu nebo základní onemocnění pacienta; klinicky relevantní lékové interakce; riziko non-adherence nebo nežádoucích účinků léčiv. Revize farmakoterapie realizovaná farmaceuty nebo klinickými farmaceuty u hospitalizovaných pacientů, v lékárně nebo v rámci domácí péče představuje metodu vhodnou k managementu rizik farmakoterapie a optimalizaci zamýšlených výsledků terapie detekcí, řešením a prevencí DRP. Cílem disertační práce bylo analyzovat možnosti, jak aplikovat KF do FP. Práce se skládá z těchto čtyř dílčích částí: 1) analýza role lékárníka při identifikaci a řešení DRP, 2) analýza revize zdravotnické dokumentace jako nástroje k identifikaci DRP, 3) analýza konzultační činnosti poskytované pacientům v lékárně, 4) analýza názorů, postojů a zkušeností vybraných skupin zdravotníků na generická léčiva a generickou substituci. Metodika 1) Lékárníci z veřejných i nemocničních lékáren zaznamenávali v průběhu 40 dnů všechny potenciální DRP, které identifikovali při dispenzaci léčiv, popř. navazujících činnostech u pacientů, kteří si vyzvedávali léčiva předepsaná lékařem. Data byla sbírána pomocí tištěného nebo webového formuláře, který mj. obsahoval popis DRP, léčiva, u kterých došlo k DRP, intervenci navrženou lékárníkem, charakteristiku chybujícího subjektu, použité informační zdroje k řešení DRP nebo další údaje o pacientovi (věk, pohlaví, prodělaná onemocnění, další užívaná léčiva apod.). Získané DRP byly následně klasifikovány. Analyzovány byly klinická významnost DRP a intervence navržené lékárníkem. 2) Dvoučlenné týmy farmaceutů provedly v listopadu 2011 pilotní revizi zdravotnické dokumentace náhodně vybraných pacientů hospitalizovaných v rehabilitačním ústavu v České republice. Pomocí formulářů byly sbírány tyto údaje: identifikační číslo chorobopisu, charakteristika pacienta (věk, pohlaví, diagnózy nebo onemocnění z anamnézy a medikace užívaná v den sběru včetně síly a dávkování) a popis DRP. Všechny DRP byly tříděny dle modifikované Pharmaceutical care network Europe klasifikace V5.01. Klinická závažnost identifikovaných lékových interakcí byla hodnocena pomocí dvou lékových databází. Data byla popsána frekvenční analýzou. 3) Data pochází z individuálních konzultací poskytovaných pacientům ve veřejných lékárnách v Poděbradech a Moravské Třebové a nemocniční lékárně v Praze. Sběr dat probíhal v období červen 2006 až prosinec 2012. Konzultace poskytovali proškolení farmaceuti a studenti farmacie na šestiměsíční praxi. Konzultace probíhaly v konzultační místnosti. Z každé konzultace byl vytvořen písemný záznam. Při rozhovoru s pacientem byly získávány důležité informace z jeho anamnézy: demografické údaje (pohlaví, věk aj.), životní styl, osobní a rodinná anamnéza, přítomné rizikové faktory a všechna užívaná léčiva včetně doplňků stravy. Vybrané parametry jako výška, hmotnost, krevní tlak, glykémie, celkový cholesterol byly buď získány od pacienta, nebo přímo změřeny v lékárně. Přímo při konzultaci nebo poté v rámci analýzy byla provedena revize farmakoterapie a užívaných doplňků stravy a identifikace potenciálních DRP. Získaná data byla analyzována, klasifikována a hodnocena pomocí frekvenční analýzy. Identifikované DRP byly tříděny podle modifikované Pharmaceutical care network Europe klasifikace V5.01. Vztahy a závislosti byly testovány pomocí chí-kvadrát testu, generalizovaného lineárního modelu (GLMz) a metody regresních stromů (CHAID analýza), vždy s hladinou významnosti p < 0,05. 4) Dotazníkovým šetřením byli osloveni všichni členové České lékárnické komory a všichni praktičtí lékaři, kteří se zúčastnili výroční konference a krajských odborných konferencí Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Sběr dat probíhal od listopadu 2008 do března 2009. Dotazník obsahoval 28 otázek rozdělených do 5 částí a zaměřených na problematiku generických léčiv, generické substituce a preskripce. Získaná data byla popsána deskriptivní statistikou a vztahy závislosti testovány pomocí vybraných parametrických a neparametrických testů. Za statisticky významné byly považovány výsledky za předpokladu p < 0,05. Výsledky 1) Celkem 66 lékárníků (21,2 % mužů; medián věku 30 let; atestace u 63,6 %; medián doby praxe 6 let; 51,5 % z veřejné lékárny) identifikovalo při dispenzaci nebo retaxaci léčiv 2280 DRP. Z toho téměř 50 % se týkalo problémů s dávkováním, 8,9 % lékových interakcí a 8,4 % duplicit v terapii. Nesprávná nebo nevhodná intervence lékárníka byla zjištěna u 1,7 % případů. U 7,5 % případů se DRP přímo dotkl pacienta, žádný pacient však nemusel být hospitalizován, resp. nebyl ohrožen na životě. 38,9 % případů se týkalo pacientů starších 65 let. DRP se v 93,7 % dopustil předepisující lékař a řešení 74 % případů si vyžádalo maximálně 5 minut času lékárníka. Dispenzace léčiv v lékárně představovala činnost, při které lékárník dokázal splnit kontrolní funkci a mohl by tak být považován za pojistku v systému zdravotní péče. 2) Revidováno bylo 70 chorobopisů (42 mužů, medián věku 59 let) a identifikováno 141 potenciálních DRP. Téměř 80 % pacientů mělo alespoň jeden DRP. Nejvíce DRP bylo klasifikováno jako „Problém s výběrem léčiva“ (47,5 %), z toho se téměř polovina případů týkala nepředepsání léčiva s jasnou indikací, a „Problém s dávkováním“ (34,0 %), kde více jak polovina případů souvisela s podáním příliš nízké dávky léčiva. Nalezeno bylo dále 10,6 % lékových interakcí. Šetření poukázalo na to, že revize zdravotnické dokumentace je nástrojem, pomocí něhož je farmaceut schopen identifikovat a hodnotit relevantní DRP. 3) Konzultací zaměřených na nadváhu a obezitu se zúčastnilo 41 pacientů (32 žen; medián věku 54 let; 32 pacientů s BMI ≥ 28), z toho 12 opakovaně. Identifikováno bylo 44 potenciálních DRP, nejčastěji se jednalo o případy non-adherence, problémy s dávkováním nebo lékové interakce. V terapii 56 % pacientů bylo nalezeno celkem 44 léčiv potenciálně nevhodných stran metabolického syndromu. Konzultací zaměřených na pacienty s rizikem hypertenze se zúčastnilo 323 pacientů (102 mužů; medián věku 60 let; 64,8 % pacientů mělo BMI > 25; 50,5 % tvořili hypertonici). Podezření na skrytou hypertenzi bylo vysloveno u 25 % pacientů. Identifikováno bylo 186 DRP, tj. 0,57 DRP na pacienta. Nejčastěji se jednalo o problém s výběrem léčiva (nevhodná indikace léčiva nebo chybějící léčivo). 4) Celkem bylo od lékárníků získáno 615 vyplněných dotazníků (návratnost 8,0 %). Demografická charakteristika lékárníků byla: 76,4 % žen; průměrný věk 37,5 let (SD = 10,4); 69,6 % složilo atestaci. Od praktických lékařů bylo získáno 263 dotazníků (14,3 % oslovených). Jejich demografická charakteristika byla následující: 177 žen; průměrný věk 52,2 let (SD = 13,7); 94,3 % mělo atestaci. 61,5 % lékárníků považovalo generická léčiva s příslušným originálním léčivem za bioekvivalentní. Dle názoru 16,1 % (11,2 %) lékárníků byla generická léčiva méně kvalitní (měla více nežádoucích účinků) než léčiva originální. Generickou substituci (preskripci) vnímalo jako pozitivní nástroj 77,4 % (63,6 %) lékárníků. Naše výsledky doložily, že důvěra v generická léčiva a substituci souvisela s věkem, stupněm znalostí a povědomím jak o generických léčivech, tak generické substituci (p < 0,05). Porovnáním názorů a postojů LEK a PL na generická léčiva, substituci a preskripci se ukázalo, že rozdíl mezi oběma skupinami byl statisticky významný. Závěr Předkládaná práce je jednou z prvních publikací tohoto typu v České republice, která na modelech revize farmakoterapie za tárou v lékárně, v lůžkovém zdravotnickém zařízení, při konzultační činnosti v lékárně a při provádění GS, resp. generické preskripce diskutuje, jak lze na počátku 21. století při poskytování FP využívat poznatky z KF. Lékárník nebo klinický farmaceut se může aktivně zapojit do rozvoje kultury bezpečnosti, a to zejména identifikací, řešením a prevencí problémů spojených s léčivy.
Abstract v angličtině:
Abstract Charles University in Prague, Faculty of Pharmacy in Hradec Kralove Department: Social and Clinical Pharmacy Candidate: Josef Maly Supervisor: Jiri Vlcek Tittle of Doctoral Thesis: Analysis of possibility of applying clinical pharmacy to pharmaceutical care Introduction and Aim Clinical Pharmacy (CP) is a modern, scientific, and multidisciplinary oriented medical field located on the border between pharmacy and medicine. CP follows the patterns and factors affecting the rational selection and use of drugs, dietary supplements, and medical devices used to health protection and the disease prevention and treatment. CP utilizes the methods and research outputs of other disciplines (e.g. pharmacology, pharmacoepidemiology, pharmacoinformatics, pharmacoeconomics, social pharmacy, or medical disciplines). The principles of CP may involve all pharmacists working in various types of health facilities. Furthermore, in practice the ideas of PC are developed by pharmaceutical care (PC). The aim of PC is to promote the optimal therapeutic value of prescribed drugs and OTC (over-the-counter), i.e. to reduce drug related problems (DRP) in the sense of maximization effect and minimization risk of therapy at optimal health care costs. DRP is defined as an event or circumstance associated with drug therapy that actually or potentially impedes the achievement of the intended health outcomes. As DRP are classified inappropriate prescription due to patient´s age, clinical condition, or his/her comorbidities or conversely, lack of drug with a significant impact on mortality or underlying disease, then clinically relevant drug-drug interactions, risk of non-adherence, or adverse drug reactions. Medication review realized by pharmacists or clinical pharmacists in inpatients, pharmacy, or home care represents the appropriate method for drug risk management and optimization of intended results by way of detection, prevention, and solution of DRP. The aim of the dissertation project was to analyse the possibilities how to apply CP in PC. The project consists of the following four sections: 1) analysis of the role of pharmacist in identifying and solving DRP, 2) analysis of medication record review as a tool to identify DRP, 3) analysis of counselling providing to patients in pharmacy, 4) analysis of the opinions, attitudes and experiences of selected groups of health professionals with generic drugs and generic substitution. Methods 1) Community and hospital pharmacists recorded during 40 days all potential DRP which were identified during drug dispensation or other follow-up activities when patients collected their prescribed drugs. Data were collected using printed or web form included among others description of DRP, drugs for which DRP occurred, proposed interventions of pharmacist, characteristic of faulting entity, information sources used for solving DRP, or other data about the patient (age, gender, medical history, other drugs, etc.). Subsequently, obtained DRP were classified and their clinical significance and the accuracy of proposed interventions of pharmacist were evaluated. 2) Two pairs of pharmacists conducted in November 2011 a pilot medication record review of randomly selected inpatients from the rehabilitation centre in the Czech Republic. Using forms the following data were collected: identification number of medication record, patient´s characteristics (age, gender, diagnoses or morbidities in patient´s anamnesis, drugs used in the day of data collection including dose and dosage regime), and description of DRP. All DRP were classified according to the modified Pharmaceutical Care Network Europe Classification V5.01. Clinical relevance of the identified drug interactions was evaluated using two drug databases. Data were processed by frequency analysis. 3) Data were collected from individual counselling provided to patients in community pharmacies in Poděbrady and Moravská Třebová and hospital pharmacy in Prague. Data collection was conducted in the period from June 2006 to December 2012. Counselling was provided by trained pharmacists and pharmacy students on their six-month practice. It was carried out in the separated consultation room. Each counselling was recorded in writing. In an interview with the patient important information from the patient history were obtained: demographic data (gender, age, etc.), data from patient and family history, life style, risk factors of patient´s diseases, all drugs and dietary supplements. Selected parameters such as height, weight, blood pressure, blood glucose, or total cholesterol were obtained from the patient or were measured directly in the pharmacy. Medication and dietary supplements review and identification of potential DRP were held directly during counselling or after that. The data were analysed, classified, and evaluated using frequency analysis. Identified DRP were classified according to the modified Pharmaceutical Care Network Europe Classification V5.01. Relationships and correlations were tested by the chi-square test, generalized linear model (GLMz), method of regression trees (CHAID analysis), always with a significance level of p <0.05. 4) All members of the Czech Chamber of Pharmacists and all general practitioners who took part in the annual and regional professional conferences of the Society of General Practice ČLS JEP were asked to participate in a questionnaire survey. Data collection was conducted in period from November 2008 to March 2009. The questionnaire was divided into 5 sections and consisted of 28 questions concerning the issue of generic drugs, generic substitution and prescribing. Obtained data were analysed using descriptive statistics and correlations were tested by selected parametric and non-parametric tests. Statistically significant results were considered those assuming p <0.05. Results 1) A total of 66 pharmacists (21.2% males, median age of 30 years; 63.6% having a specialization, median 6 years of practice, 51.5% community pharmacists) identified 2,280 DRP during the drug dispensation or prescription checking. Out of those, nearly 50% were problems with dosing, 8.9% were drug interactions, and 8.4% duplications in therapy. Incorrect or inappropriate intervention of pharmacist was found in 1.7% of cases. In 7.5% of cases DRP was directly touched the patient but no patient had to be hospitalized or life-threatened, respectively. 38.9% of cases involved patients older than 65 years. 93.7% DRP did a prescriber (physician) and solution of 74% of cases required five minutes of pharmacist´s time at maximum. Drug dispensation in the pharmacy represented an activity in which pharmacist was able to fulfil the control function and hence was able to be considered as a fuse in the health care system. 2) 70 medical records were revised (42 males, median age of 59 years) and 141 potential DRP were identified. Almost 80% of patients had at least one DRP. Most DRP were classified as a "Drug choice problem" (47.5%), of which almost one half of the cases involved non-prescription of drug even if there was a clear indication, and "Dosing problem" (34.0%) where more than one half of the cases were related to too low dose. 10.6% of drug interactions were also found. The investigation pointed out that the medication record review is an instrument by which the pharmacist is able to identify and evaluate relevant DRP. 3) Counselling focusing on overweight and obesity was attended by 41 patients (32 females, median age of 54 years, 32 patients with BMI ≥ 28), of which 12 came repeatedly. 44 potential DRP were identified and mostly involved non-adherence, dosing problems or drug interactions. 44 drugs potentially inappropriate in respect of metabolic syndrome were found in therapy of 56% patients. Counselling focusing on patients with the risk of hypertension was attended by 323 patients (102 males, median age of 60 years, 64.8% of patients with BMI > 25, 50.5% of patients with hypertension). Suspected hidden hypertension was expressed in 25% of patients. 186 DRP were identified, i.e. 0.57 DRP per patient. Most DRP involved drug choice problem (indication of inappropriate drug or lack of drug). 4) A total of 615 completed questionnaires were returned from pharmacists (return rate of 8.0%). The demographic characteristics of pharmacists were: 76.4% females, mean age of 37.5 years (SD = 10.4), 69.6% having a specialization. General practitioners returned 263 questionnaires (14.3% of respondents). Their demographic characteristics were as follows: 177 females, mean age of 52.2 years (SD = 13.7), 94.3% having a specialization. 61.5% of pharmacists considered generic drugs as bioequivalent to the respective brand name drugs. In the opinion of 16.1% (11.2%) pharmacists generic drugs were of lower quality (had more adverse drug reactions) than the brand name drugs. Generic substitution (prescription) was perceived as a positive tool by 77.4% (63.6%) pharmacists. Our results demonstrated that confidence in generic drugs and substitution were related to the age, level of knowledge and awareness of generic drugs as well as generic substitution (p <0,05). Comparing the opinions and attitudes of pharmacists and general practitioners on generic drugs, substitution and prescribing the difference between these groups was statistically significant. Conclusion The present project is one of the first publications of this type in the Czech Republic discussing on the models of the revision of pharmacotherapy at the counter in the pharmacy, in the hospital, in counselling in the pharmacy, and in the implementation of GS or generic prescribing, respectively, how is able to utilize the knowledge of CP by providing FC in the early 21st. The pharmacist or clinical pharmacist can actively participate in the development of safe medication practice, particularly by identifying, solving and preventing DRP.
Dokumenty
Stáhnout Dokument Autor Typ Velikost
Stáhnout Text práce Mgr. Josef Malý, Ph.D. 2.22 MB
Stáhnout Příloha k práci Mgr. Josef Malý, Ph.D. 54.02 MB
Stáhnout Abstrakt v českém jazyce Mgr. Josef Malý, Ph.D. 301 kB
Stáhnout Abstrakt anglicky Mgr. Josef Malý, Ph.D. 294 kB
Stáhnout Posudek vedoucího Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. 369 kB
Stáhnout Posudek oponenta Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D. 454 kB
Stáhnout Posudek oponenta PharmDr. Milada Halačová, Ph.D. 110 kB
Stáhnout Záznam o průběhu obhajoby Doc. PharmDr. Petr Pávek, Ph.D. 626 kB