velikost textu

Rozhodovací procesy a kvalita života u nemocných v intenzivní péči

Upozornění: Informace získané z popisných dat či souborů uložených v Repozitáři závěrečných prací nemohou být použity k výdělečným účelům nebo vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora.
Název:
Rozhodovací procesy a kvalita života u nemocných v intenzivní péči
Název v angličtině:
End-of-life decision making and quality of life in critically ill patiens
Typ:
Disertační práce
Autor:
MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D.
Školitel:
Doc.MUDr. Helena Zavázalová, CSc.
Oponenti:
Doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.
prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA
Id práce:
102717
Fakulta:
Lékařská fakulta v Plzni (LFP)
Pracoviště:
Ústav sociálního a posudkového lékařství (14-140)
Program studia:
Sociální lékařství (P5128)
Obor studia:
-
Přidělovaný titul:
Ph.D.
Datum obhajoby:
26. 2. 2009
Výsledek obhajoby:
Prospěl/a
Jazyk práce:
Čeština
Abstrakt:
Rozvoj intenzivní medicíny v posledních dvaceti letech sebou přinesl nejen možnost příznivého ovlivnění dříve neřešitelných stavů, současně ale sebou přinesl zcela nové problémy medicínské, etické i ekonomické. Narůstající rozpor mezi možnostmi medicíny a ekonomickými zdroji a současně neoprávněný optimismus lékařů i veřejnosti o neomezených možnostech medicíny vedl k zahájení diskusí o alokaci dostupných zdrojů těm nemocným, kde lze očekávat reálnou naději na zlepšení stavu s přežitím a dosažením přijatelné kvality života. Intenzivní péče může vést k prodlužování umírání s utrpením a strádáním, mnohdy provázeném ztrátou důstojnosti nemocného, což je v přímém rozporu s etickými principy a základními právy člověka. Vysazení těch postupů, které se jeví při pečlivém odborně podloženém zdůvodnění jako zcela marné, neúčelné a které nemohou zvrátit jednoznačně nepříznivou prognozu nemocného, je v souladu s etickými principy medicíny. V případě nemožnosti splnění základních léčebných cílů, kterými je zachování života a zdraví nemocného, je nutné cíle přehodnotit a stanovit nové, kdy je lékařské a ošetřovatelské úsilí zaměřeno na zajištění komfortu nemocného ve všech aspektech (zabezpečení základních fyzických, psychologických, sociálních a duchovních potřeb) s důrazem na respektování důstojnosti nemocného. Cílem práce bylo formulovat základní východiska nezbytná pro rozhodovací procesy u nemocných v intenzivní péči, posoudit krátkodobé i dlouhodobé ukazatele klinického výsledku (přežití nemocných, kvalita života) u nemocných přijatých do intenzivní péče, posouzení výše nákladů u nemocných v intenzivní péči ve vztahu k dosaženému klinickému výsledku, získání údajů o postojích a názorech lékařů pracujících na ARO/JIP v České republice k otázkám omezení rozsahu poskytované léčby u nemocných v intenzivní péči a návrh mezioborového konsensuálního stanoviska pro rozhodovací procesy u nemocných v intenzivní péči s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí. 1. Každý nemocný má právo na léčbu a péči, která je adekvátní jeho zdravotnímu stavu a musí se opírat o pevný odborný medicínský základ. Léčba, která se jeví jako zcela marná a neodůvodněná by neměla být u nemocného indikována. Z hlediska etického či medicínského není rozdíl mezi vysazením jednotlivých postupů orgánové podpory. Nenasazení či vysazení postupů orgánové podpory včetně ukončování umělé plicní ventilace (terminální weaning) jsou při správném odborném posouzení postupy, které nemohou být zaměňovány za eutanázii či úmyslné ublížení na zdraví člověka. Zápis do lékařské dokumentace včetně podrobného popisu jednotlivých kroků je nezbytný. Vysazením léčebných postupů, které se jeví jako zcela marné a neúčelné a tedy z medicínského hlediska neindikované, protože nemohou být pro nemocného přínosné z hlediska příznivého ovlivnění jeho zdravotního stavu (zachování života a zdraví) neznamená omezení nemocného na jeho právech, ale naopak, je sledován zájem nemocného tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání. 2. Kvalita života a její přijatelnost jsou subjektivním vnímáním životní reality, kterou může posoudit pouze osoba samotná. U nemocných hospitalizovaných v intenzivní péči došlo ke snížení kvality života oproti kontrolní populaci ve všech dimenzích, byl zjištěn rozdíl ve vnímání kvality života mezi diagnostickými skupinami nemocných. Hodnocení kvality života u nekompetentního nemocného lékařem by nemělo být významným faktorem v žádné fázi rozhodovacího procesu o poskytované péči. 3. Úvahy o nákladech na léčbu by neměly být důvodem ukončení léčby u individuálního nemocného, k jakémukoliv snížení rozsahu poskytované léčby lze přistoupit pouze na základě pečlivého a opakovaného odborného posouzení klinického stavu. Rozhodujícím faktorem ovlivňujícím výši nákladů všech nemocných byla doba pobytu, nejdelší pobyt a nejvyšší náklady vykazovali nemocní s diagnozou sepse. 4. Údaje o postojích lékařů ARO/JIP v České republice k otázkám omezování rozsahu poskytované péče ukazují, že koncept nerozšiřování či vysazení léčby je přijatelný pro většinu respondentů, nicméně vysazení ventilační podpory odmítá přibližně polovina z dotazovaných. V klinické praxi je spíše uplatňován postup nerozšiřování léčby než vysazení terapeutických postupů. Analgosedace a infúzní léčba jsou nejčastěji uváděné postupy, které zůstávají ponechány v průběhu odnímání léčby. Nedostatek soukromí a neosobnost prostření jsou považovány za hlavní překážky důstojného umírání v prostředí ARO/JIP.
Abstract v angličtině:
The development of intensive care during last several decades has brought the ability to increase patients survival and quality of life (QOL) however new tasks and concerns especially in ethics occured. Emerging imbalance among therapeutical options and economic resources together with false optimism of physicians and public regarding „borderless“ possibilities of medicine started the discussion about allocation of resources to patients in whom real hope for improvement of medical status or quality of life could be anticipated. Intensive care can prolong dying often associated with distress and loss of dignity that is in contradiction to ethic principles and the main right of human. Withdrawing organ support techniques that is considered as a futile, inappropriate and without chance to improve clinical outcome is in accordance with ethic rules. In this situation, the principal goal of medicine, preserving life and health is no longer affordable therefore it is necessary to change our effort to ensure basic patient´s physical, psychological, social and spiritual needs with accent to respect dignity. The aim of PhD theses was: - to define areas and key principles regarding end-of-life decision (EOLD) making in intensive care, - to identify factores affecting short and long-term outcome (surviving and quality of life) in patients admitted to ICU, - to evaluate the relationship between ICU cost of care and clinical outcome, - to evaluate attitudes of physicians working on ICU in the Czech Republic towards EOLD - to write proposal of consensual multidisciplinary statement of end-of-life decision making in ICU patients suffering from irreversible organ failure. Results: 1. Every patient has the right to be provided the therapy that is appropriate to health condition and medically justified. Futile and inappropriate treatment should not be ordered. There is no difference from medical, ethical and legal point of view in limiting particular organ support techniques during withdrawing process. Withholding or withdrawing life sustaining treatment including mechanical ventilation (terminal weaning) are essentials procedures that are not linked to euthanasia. Writing decision to patient´s medical record is essential. Limiting futile treatment does not mean limiting patient´s rights but on the contrary it acts as a way to avoid disturbing ethic principles and to ensure dignity during dying. 2. Quality of life is subjective human feeling of real life that can considered only by persone itself. Quality of life of ICU patients was decreased in all dimensions there was effect of diagnosis on QOL. Evaluation of quality of life in incompetent patients by physician may not be the principal factor in decision making process. 3. Financial of budget issues may not be the reason for withholding or withdrawing therapy . The major factors affecting cost of care were: the lenght of stay and sepsis. 4. Data regarding Czech ICU physicians attitudes towards EOLD show that withholding and withdrawing treatment is acceptable for the most of physicians, however terminal weaning was refused by more then half of respondents. Withholding therapy is preferred to withdrawing in clinical practice. Analgetics, sedatives and infusion were kept in all patients with limited treatment. The lack of privacy and impersonal environment are considered as the main barriers to ensure dignity of dying patients.
Dokumenty
Stáhnout Dokument Autor Typ Velikost
Stáhnout Text práce MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D. 572 kB
Stáhnout Abstrakt v českém jazyce MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D. 67 kB
Stáhnout Abstrakt anglicky MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D. 13 kB
Stáhnout Autoreferát / teze disertační práce MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D. 458 kB
Stáhnout Posudek vedoucího Doc.MUDr. Helena Zavázalová, CSc. 1.92 MB
Stáhnout Posudek oponenta Doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc. 3.57 MB
Stáhnout Posudek oponenta prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA 2.94 MB
Stáhnout Záznam o průběhu obhajoby Bohumila Černá 80 kB