Technické aspekty druhé doby porodní

• Thesis title in Czech: Technické aspekty druhé doby porodní
• Thesis title in English: Technical Aspects of the Second Stage of Labor
• Key words: anální inkontinence, dyspareunie, episiotomie, chránění hráze, komplikace hojení, perineální bolest, poranění análního svěrače, porodní poranění, sexualita
• English key words: anal incontinence, anal sphincter trauma, dyspareunia, episiotomy, healing complications, manual perineal protection, obstetrical trauma, perineal pain, sexuality
• Academic year of topic announcement: 2010/2011
• Thesis type: dissertation
• Thesis language: čeština
• Department: Gynekologicko - porodnická klinika (14-480)
• Supervisor: prof. MUDr. Vladimír Kališ, Ph.D.
• Author: hidden - assigned and confirmed by the Study Dept.
• Date of registration: 01.09.2010
• Date of assignment: 01.09.2010
• Date and time of defence: 19.09.2019 10:00
• Date of electronic submission: 03.06.2019
• Date of proceeded defence: 19.09.2019
• Opponents: prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

Preliminary scope of work

Porodnické intervence mají za cíl případný abnormální nebo patologický porod co nejvíce normalizovat. V některých případech (např. fetální distress) toto není zcela možné. Poté je jejich cílem porod urychlit bez inadekvátního vzestupu rizika maternálního nebo neonatálního traumatu.
Cílem této dizertační práce bylo některé tyto intervence moderně definovat a navrhnout jejich správné provedení. Z tohoto důvodu bylo rovněž nutné správně popsat situaci, ve které se porodník a/nebo rodička nacházejí v době provádění některé z těchto intervencí. Bylo proto nutné nahlédnout na chování perinea ve druhé době porodní a kvantifikovat a určit hlavní vektory jeho deformace.
Na podkladě rozsahu této deformace bylo možné adekvátně popsat a provést některé porodnické intervence (v případě této dizertační práce různý typ episiotomie) nebo zhodnotit různé modifikace počítačově (v případě manuální perineální protekce), které mohou mít tak malé nebo tak obtížně měřitelné rozdíly, že by jejich zhodnocení v klinické praxi bylo z důvodu interindividuální nepřesnosti či velmi krátkého trvání intervence nemožné.
Popsali jsme největší napětí na povrchu hráze v průběhu vaginálního porodu, které je v příčném, transverzálním směru s maximem v oblasti zadní komisury. Rovněž jsme toto napětí kvantifikovali, deformace perinea v transverzální dimenzi dosahuje 177%, což je více než 4x více než v předozadním směru. Tato studie doplnila některá chybějící data k produkci digitálního modelu perinea a následné simulaci porodu a naznačila vhodnou modifikaci MPP pro snížení největšího napětí na hrázi.
Při hodnocení dvou typů episiotomií jsme prokázali, že při jejich správném provedení jsou tyto dvě episiotomie v mnoha parametrech srovnatelné. Riziko poranění análního sfinkteru je nízké a srovnatelné. Rychlost hojení, jeho poruchy a bolestivost perinea se neliší. Při adekvátní sutuře episiotomie je velmi malé množství dehiscencí perinea či jiných poruch hojení. Sexualita a estetické hodnocení je do 6 měsíců po porodu rovněž srovnatelné, stejně jako poporodní AI. Toto porovnání platí i pro případy, že episiotomie je prováděna až v nejzažším možném momentu, tedy v době prořezávání hráze. To nám umožňuje redukovat počet episiotomií na nezbytné minimum.
Pomocí počítačového modelu hráze a fetální/novorozenecké hlavičky jsme na základě biomechanických principů prokázali snížení napětí v oblasti největší deformace, v celé tloušťce perinea. Byla nalezena nejoptimálnější modifikace uložení a následného posunu prstů na perineu pro redukci napětí hráze.
Práce přispěla ke znalostem porodnických intervencí v druhé době porodní a jejich vztahu k poruchám pánevního dna.

Preliminary scope of work in English

Obstetrical intervantion`s goal is to normalize an abnormal or pathological course of labour. In a certain case (e.g. fetal distress) this is not fully achievable. Then the goal is to accelerate the delivery without inadequate increase of risk of maternal or neonatal trauma.
The aim of this dizertation thesis was to offer an up-to-date definition and to outline a proper performance of these interventions. Therefore, it was necessary to properly and timely describe the labour layout in which the accoucheur and/or the parturient happen to occurr when an intervention is to take place. It was essential to describe the quantity of perineal loading as well as to define the main vector of perineal strain and deformation.
Based on the range of this deformation it was subsequently possible to adequately describe and execute some obstetrical interventions (e.g. a variety of types of episiotomy) or to evaluate a variety of modifications by means of computational modelling (e.g. manual perineal protection) that might have so tiny nuances between each other or differences that are difficult to measure because the clinical evaluation is impossible due to interindividual imprecision or very short duration of the intervention.
We described the maximum strain on the perineal surface during vaginal delivery that happens to be in transversal direction in the posterior fourchette. We also were able to quantify this maximum strain reaching 177%, thus more than four-fold higher than in antero-posterior direction. This study filled some gaps to facilitate a production of a digital perineal model and brought new data to simulate the delivery in order to select a suitable modification of manual perineal protection in order to decrease/disperse the maximum perineal strain.
When comparing two types of episiotomy we showed that when properly executed the mediolateral and lateral episiotomy are comparable in many outcomes. The risk of anal sphincter trauma is low and comparable. The speed of healing, healing disorders and perineal pain do not differ. When an adequate episiotomy repair is performed there is a very small proportion of dehiscences or other healing disorders. Sexuality and subjective esthetic evaluation as well as anal incontinence are also comparable between mediolateral and lateral episiotomy up to six months postpartum. This is true also in case, that an episiotomy is performed at the latest moment, i.e. during the crowning of the perineum. This helps us to reduce the number of episiotomies to the minimum truly required.
By means of computational model of the perineum and fetal/neonatal head we showed that the perineal strain can be decreased throughout the full thickness of the perineal body. The optimum modification of initial thumb and index-finger placements and their subsequent movements was found and described.
Our work improved the knowledge, definition and execution of obstetric interventions and its relation to pelvic floor disorders.