Přístup českého zdravotnictví k psychosomatické medicíně v porovnání s mezinárodními diskurzy

• Thesis title in Czech: Přístup českého zdravotnictví k psychosomatické medicíně v porovnání s mezinárodními diskurzy
• Thesis title in English: The Approach of Czech Health System to Psychosomatic Medicine in Comparison with International Discourses
• Key words: psychosomatická medicína, celostní přístup, diskurz, zdravotní politika, moderní medicína, veřejné zdraví, duševní zdraví
• English key words: psychosomatic medicine, holistic approach, disourse, health policy, modern medicine, public health, mental health
• Academic year of topic announcement: 2013/2014
• Thesis type: Bachelor's thesis
• Thesis language: čeština
• Department: Department of Public and Social Policy (23-KVSP)
• Supervisor: MUDr. Petr Háva, CSc.
• Author: hidden - assigned by the advisor
• Date of registration: 22.07.2014
• Date of assignment: 22.07.2014
• Date and time of defence: 15.06.2015 00:00
• Venue of defence: Jinonice
• Date of electronic submission: 20.05.2015
• Date of proceeded defence: 15.06.2015
• Opponents: Mgr. Miriam Kotrusová, Ph.D.

Guidelines

Výzkumný plán využívá několika případových studií, zaměřených na vybrané oblasti péče o zdraví. Předmětem výběru jsou následující části zdravotnického systému a s ním související agenda (proces nastolení agendy) a tvorba zdravotní politiky:
1) Praktičtí lékaři pro dospělé, působící v oblasti tradiční a celostní medicíny, jejich pacienti, tvůrci související zdravotní politiky, veřejná správa;
2) Segment péče od duševní zdraví,
3) Paliativní péče,
4) Podpora zdraví,
5) PLDD praktičtí lékaři pro děti a dorost,
6) Segment dlouhodobé péče ještě se nabízí také dlouhodobá péče


Případové studie byly zvoleny na základě předchozích studentských prácí (např. projekt mental Health ve spolupráci s Univerzitou v Berkeley, Roškotová 2009, Machová 2012)
Zdrojem dat jsou vybrané dokumenty/publikace, vytvořené představiteli v rámci jednotlivých případových studií v ČR a reprezentující tak diskurzů dané agendy zdravotní politiky (problémy, cíle rozvojových příležitostí, směrování dalšího střednědobého a dlouhodobého vývoje), zdroje dat, reprezentující mezinárodní nezávislý odborný diskurz – jde především o přehledové články, vytvořené skupinami předních vědců v těchto oblastech, dokumenty WHO, polostrukturované rozhovory s občany/pacienty).

Metodou zpracování těchto dat je kritická diskurzivní analýza (Weiss, Wodak 2003) jako analýza argumentace a komunikace v rámci každého diskursu, reprezentovaného vybranými skupinami aktérů (poskytovatelé celostně zaměřené péče, poskytovatelé tradiční medicíny, pracovníci působící v oblasti podpory zdraví, občané-pacienti, politici, pracovníci veřejné správy.).

References

BARKER, Richard. 2030 The Future of Medicine. Avoiding a medical meltdown. 1. Vyd. Oxford: Oxford University Press, 2011, 117 s. ISBN-10: 019960066X.
BAUBÖCK, R., PERCHINIG, B. (Eds.), 2009. Citizenship policies in the New Europe, Expanded and updated ed. Amsterdam: IMISCOE research,. Amsterdam University Press, Amsterdam, 2009, 464 s. eISBN 978 90 4850 225 7.
BAUEROVÁ, Lucie. Důvěra občanů ve zdravotnický systém ČR. Praha, 2012. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií.
BELDA-INIESTA, Cristobal. Cost-effectivenes, cancer burden and financial crisis: a perfect storm. [online] Federacion de Sociedades Españolas de Oncología. 21.9.2012. [cit 6.6.2014] Dostupné z: DOI 10.1007/s12094-012-0943-7
BRINKERHOFF, Derick.W. Accountability and health systems: toward conceptual clarity and policy relevance. Health Policy and Planning. 2004, roč. 19, č. 6, s. 371–379. ISSN 1460-2237.

BUSE, Kent, MAYS, Nicholas, WALT, Gill. Making Health Policy. 1. Vyd. New York: Open University Pres, 2005, 206 s. ISBN 0 335 21839 3.
DETH, Jan W. van, MONTERO, José Ramón, WESTHOLM, Anders. Citizenship and involvement in European democracies: A comparative analysis. 1. Vyd. New York: Routledge, 2007, 475 s. ISBN 0-203-96575-2
GOUL ANDERSEN, Jorgen, JENSON, Per H. Changing labour markets, welfare policies and citizenship. 1. Vyd. Bristol: The Policy Press, 2002, 298 s. ISBN 978 186134 272 0.
HOLČÍK, Jan, ŘEHULKA, Evžen (Ed.). Potřeba rozvoje zdravotní gramotnosti. Škola a zdraví 21. Výchova ke zdraví: souvislosti a inspirace. Vyd. 1. Brno: MUNI PRESS, 2010. 400 s. ISBN 978-80-210-5366-3.
KESSLER-HARRIS, Alice. In Pursuit of Economic Citizenship. [online]. Oxford University Press, 2003. [cit.6.6.2014]. Dostupné z: DOI: 10.1093/sp/jxg008
MACHOVÁ, Kamila. Approach of the Czech Health Politics to Strategy Health 2020. Praha, 2012. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií.

MCKEE, Martin, FIGUERAS, Josep. Health systems, health, wealth and societal well-being assessing the case for investing in health systems. Vyd. 1. Maidenhead, Berkshire: Open University Press, 2012. 304 s. eISBN: 978-0-335-24431-7.

MICHLOVÁ, Kateřina. Vývoj zdravotního systému z pohledu občanů. Praha, 2014. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií.
Money driven medicine: Summary. Money driven medicine. [online]. 2.10.2006. [cit. 6.6.2014]. Dostupné z: http://www.moneydrivenmedicine.org/about-mdm
National Center for Complementary and Alternative Medicine. NCCAM. Complementary,
Alternative or Integrative Health: What's In a Name? [online]. 20.2.2014. [cit.6.6.2014].
Dostupné z: http://nccam.nih.gov/health/whatiscam

OECD. Value for money in health spending. Paris: Organisation for Economic Co-
operation and Development, 2010. 200 s. ISBN: 978-92-64-08880-1.

PORTER, Roy. (Ed.). The Cambridge history of medicine. New York: Cambridge.
University Press, 2006. 408 s. ISBN: 0521864267.

REES, Lesley, WEIL, Andrew. Integrated medicine: Imbues orthodox medicine with the values of complementary medicine. BMJ. [online]. 20.1.2001. [cit.6.6.2014].
ROŠKOTOVÁ, Markéta. Specializační a celoživotní vzdělávání lékařů a sester v ČR v kontextu změn
společnosti a zdravotnického systému. Praha 2009. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Katedra veřejné a sociální politiky.
SACKETT, David L., WILLIAM, M.C.Rosenberg, GRAY, J. A. Muir, HAYNES, R. Brian RICHARDSON, W. Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. [online]. 13.1.1996. [cit.6.6.2014]. Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71.
ŠAVLÍK, Jiří, HNÍZDIL, Jan, HOUDEK, František. Jak léčit nemoc šílené medicíny, aneb, Hippokratova noční můra. Vyd. 1. Praha: Andrej Šťastný, 2008. 288s. ISBN: 978-80-86739-33-5.

VACÁTKO, Michal. Komparace jednání vládních politických stran
při formulaci cílů zdravotní politiky ČR po roce 1990. Praha 2011. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Katedra veřejné a sociální politiky.

VACÁTKO, Michal. Specializační vzdělávání lékařů v oboru praktický lékař pro děti a dorost v ČR. Praha 2014. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Katedra veřejné a sociální politiky.

WARREN, Mark E. Citizen Participation and Democratic Deficits: Considerations from the Perspective of Democratic Theory. Departmennt of Political Science. [online]. 12.9.2008. [cit. 6.6.2014]. Dostupné z: http://www.politics.ubc.ca/fileadmin/user_upload/poli_sci/Faculty/warren/Citizen_Participation_and_Democratic_Deficits_Draft_5.pdf
WEISS, Gilbert, WODAK, Ruth. Critical Discourse Analysis: Theory and Interdisciplinarity. Vyd.1. New York, 2003, 321 s. ISBN 0–333–97023–3.
WHO. The global burden of chronic. World Health Organisation. [online]. 22.6.2007. [cit. 6.6.2014]. Dostupné z: http://www.who.int/nutrition/topics/2_background/en/.
WHO. Report of the sixty-third session of the WHO Regional Committee for Europe. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2013.
WHO. Track 2: Health literacy and health behaviour. 7th Global Conference on Health Promotion. WHO. [online]. 10.2009. [cit. 6.6.2014]. Dostupné z: www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/.
WILKINSON, Richard, MARMOT, Michael. (ed.). Social Determinants of Health: the Solid Facts. 2. Vyd. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 2003, 31 s. ISBN 92 890 1371 0.
Zákon č. 286/2013 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. In: Sbírka zákonů. 17. 9. 2013. ISSN: 1211-1244.

Preliminary scope of work

Historický vývoj tradiční medicíny dosáhl největších úspěchů ve spolupráci s vědecky rozvíjeným výzkumem. (Porter 2006) V průběhu 20. století se však medicína stala předmětem narůstajících podnikatelských zájmů, které vedou ke vzniku četných konfliktů, nerovností a rozporných situací: rozpory s lidskými právy se vztahem ke zdraví, selhání trhu (informační asymetrie, vyloučení ze spotřeby). Penězi řízená medicína (Money driven medicine: Summary, online) vede k růstu celkových výdajů na zdravotní péči, avšak bez odpovídajících efektů vývoje zdravotního stavu. Významným faktorem toho vývoje se stal obchod s léčivy a zdravotnickými prostředky, tedy s produkty vývoje poznání a technologií.
Zdravotnický systém, založený na dominanci individuálně zaměřených medicínských paradigmat v kombinaci se silným vlivem farmaceutického průmyslu a dalších nákladných technologií, je dnes z finančního hlediska neudržitelný a jeho výsledky v léčení civilizačních chorob nejsou úspěšné. (Barker 2011, WHO 2007)
Efektivita a funkčnost samotné medicíny je reflektována v kontextu veřejného zdraví a podpory zdraví především z hlediska možností kontroly determinant zdraví a nemoci. (WHO 2013) Myšlenka snížení zátěže nemocemi cestou efektivnější kontroly determinant zdraví je klíčovou výzvou 21. století. Samotné medicínské léčebné postupy jsou hodnoceny v rámci konceptu medicíny, založené na důkazech (evidence-based medicine, Sackett et.al., 1996), kritice jsou podrobovány dosahované výsledky ve vztahu k vynaloženým prostředkům (OECD 2010). Dalo by se tedy předpokládat, že takto pojatá strategie představuje cestu k dosažení optima. Reálná situace zdravotních politik na všech úrovních je však zcela opačná a perspektiva dalšího vývoje je ohrožena krizovými stavy (Barker 2011, Belda-Iniesta 2012).
Individuálně poskytované zdravotní služby jsou předmětem pokračujících tržně zaměřených reforem, které výrazně ovlivňují kvalitu poskytované péče (cenová a geografická dostupnost, vstřícnost, důvěryhodnost, rozpory s lidskými právy se vztahem ke zdraví). Mnozí pacienti z nízkopříjmových, ale i středněpříjmových skupin se snaží hledat alternativní pomoc, která je v praxi kombinována s celostními přístupy (alternativní medicína, celostní medicína). V současné praxi se tak lze setkat se spektrem různých přístupů a jejich kombinací. Vztah poskytovatelů a příjemců všech těchto služeb je však poznamenán silnou informační asymetrií a pacienti se tak snadno stávají objektem různých podnikatelských aktivit, jejichž užitek nejenže neodpovídá vynaloženým prostředkům, ale často je spojen s řadou rizik poškození zdraví nebo dlouhodobě přetrvávajících zdravotních obtíží (Bauerová 2012; Šavlík 2008).
Jednou z alternativ řešení problémů tradiční medicíny je celostní medicína, případně integrovaná medicína. (NCCAM 2014; Rees, Weil 2001) V roce 2013 byla celostní medicína v ČR zahrnuta do klasifikovaných lékařských oborů. Tento fakt znamená přelom jak ve vnímání celostní medicíny, tak obecně alternativního přístupu. Celostní medicína však není bezproblémová – snadno se dá zneužít různými podvodníky - přispívá tomu zdravotní negramotnost českých pacientů (Holčík, Řehulka 2010, WHO 2009) a jejich nekritické uvažování – hranice ochrany spotřebitele nebo demokratických zásad se ve světě liberalismu těžce určuje. S tím souvisí nastavení jak současného zdravotnictví, tak občanství v kontextu převažujícího ekonomického stylu myšlení (Kessler-Harris 2003). Zdravotně negramotný pacient je však snadno ovlivnitelný i v prostředí tradiční medicíny, která je provozována v úzkém propojení s neregulovaným podnikáním.
V reálné současnosti žijeme v prostředí různých typů diskurzů, spojených se spektrem léčebných přístupů a jejich financováním. Mezi veřejným a soukromým sektorem jsou stírány hranice, soukromý sektor je prezentován jako jednoznačně efektivnější forma nabídky služeb. I když jsou léčebné postupy předmětem nezávislého výzkumu, financovaného z veřejných zdrojů a v rámci veřejných politik jsou ze strany státu vytvářeny různé regulační mechanismy, praxi jsou tyto nástroje obcházeny nebo eliminovány (politický klientelismus). Míra neurčitosti a informační asymetrie pro pacienty tak narůstá. Tyto procesy jsou spojeny s řadou argumentů, jež jsou součástí různých diskurzů. Jedním z nich je také diskurs o celostní medicíně – kteří aktéři do tohoto diskursu vstupují a jak ovlivňují vnímání tohoto lékařského přístupu? Jak široce je ve společnosti vnímán přínos celostní (případně integrované) medicíny? Jak široce jsou vnímána rizika – je zde snaha o důslednou kontrolu? Jaká je forma kontroly dnes?
2. Výzkumný problém
V obecné rovině je výzkumný problém této práce spojen s rostoucí mírou neurčitosti a projevů selhávání tržně orientovaných změn zdravotnických systémů. Konkrétnější rovinou jsou pak: (ne)vývoj regulačních nástrojů ze strany státu s cílem ochrany pacienta/ spotřebitele, práva pacientů, právní subjektivita (práva a povinnosti) zúčastněných aktérů (např. standardizace léčebných postupů, řízení a kontrola kvality poskytovaných služeb, hodnocení léčebných technologií). V deregulovaném prostředí zdravotnického systému, v němž je navíc zdůrazňován tržní princip spotřebitelovy volby (patient choice) však snadno dochází k rozvoji nerovností a dalších forem selhání. Představitelé celostní medicíny kriticky reflektují existující a dlouhodobě neudržitelné problémy tradiční medicíny a vazby na farmaceutický průmysl a nákladné technologie, jejichž míru využití hodnotí jako neodpovídající ve smyslu nadměrné spotřeby. V současném globalizovaném světě nejde jen o problémy na národní úrovni. Charakter těchto problémů je výrazně víceúrovňový a tomu také musí odpovídat případné cesty jejich řešení.
Paradigma celostní a integrované medicíny je blízké paradigmatu veřejného zdraví a zejména pak podpory zdraví (při individualizované péči o pacienta se snaží zaměřovat také na determinanty zdraví a nemocí, samozřejmě v rámci individualizovaného vztahu k pacientovi), současně však také paradigmatu medicíny založené na důkazech? Paradigma podpory zdraví a veřejného zdraví se v ČR dlouhodobě nestalo součástí cílového zaměření zdravotní politiky. Cesta k tomuto paradigmatu se obvykle zadrhne někde na úrovni sekundární prevence nemocí, jako jsme tomu byli opakovaně svědky i po roce 1989.
Diskurz je definován jako úroveň komunikace určité konkrétní skupiny subjektů (aktérů), odpovídající dostupným poznatkům takové skupiny. V praxi se setkáváme s různými typy diskurzů podle jejich hlavních nositelů (např. média, politika, věda, veřejnost). Výzkumem takových typů diskurzu lze empiricky doložit související poznatková (paradigmatická) východiska v kombinaci s různými dalšími utvářející faktory (zájmy, individuální a sociální odpovědnost, informovanost, hodnotová orientace). Kritická diskurzivní analýza je výzkumnou metodou a zároveň i teorií zaměřenou na srovnání různých typů diskurzu se současným stavem vývoje teoretického poznání v rámci různých vědních disciplín (multidisciplinarita) (Weiss, Wodak 2003).
V systému deficitní demokracie je tvorba zdravotní politiky a jejích nástrojů (zdravotnického práva a veřejných rozvojových programů) snadno ovlivnitelná vlivnými zájmovými skupinami (farmaceuti, lobbisti). Jednou z příčin deficitně fungující demokracie je nízká nebo nulová občanská participace determinovaná typem vývoje občanství v podmínkách dané společnosti (post-komunistické státy, Východ EU, oproti západním a severním evropským zemím) (Goul, Jenson 2002, Warren 2008, Bauböck, Perchinig 2009, Deth, Montero, Westholm 2007). Přitom právě občané/pacienti jsou hlavními příjemci zdravotních služeb a představují také většinu subjektů, dotčených působením sociálních a ekonomických determinant zdraví a nemoci (Wilkinson, Marmot 2003). Poznatková úroveň občanů, úroveň jejich vzdělání, jejich zdravotní a jiné gramotnosti, např. právní (nikoliv finanční gramotnosti) je tedy řídící proměnnou směrování budoucího vývoje. Pokud je česká společnost většinově individualizována a primárně ekonomicky zaměřena, pak její občané nemají zájem participovat v demokratickém systému. Během 25 let se po roce 1989 individualismus spíše prohloubil ruku v ruce s rozvojem nástrojů finančního řízení společnosti včetně tzv. „finanční gramotnosti“. Možná dochází ke sjednocení ekonomické a finanční dimenze diskurzu v rámci různých skupin, avšak ostatní dimenze se mohou velice lišit, což je pro fungování demokracie a tedy i pro efektivní tvorbu veřejných a sociálních politik výrazným problémem.
3. Teoretická východiska (relevantní teoretické poznatky)
Výběr teoretických poznatků je z několika okruhů (veřejná politika, zdravotní politika, poznatky se vztahem k vybraným odborným oblastem – jako např. primární péče, atd.)
Policy innovation diffusion (Berry & Berry 2006)
Agenda setting, cíle zdravotní politiky
Kritická diskurzivní analýza (Faircloughova teorie,Weiss, Wodak 2003)
Zdravotnický systém (jeho cíle a funkce), hodnotící rámce zdravotnického systému
Primární péče
Péče o duševní zdraví
Paliativní péče
Podpora zdraví

4. Cíl, výzkumné otázky
Cílem práce je vyhodnotit existující rozdíly a shody v diskurzech tematických oblastí zdravotní politiky u vybraných segmentů zdravotní politiky/zdravotnického systému, jejich vliv na vybrané oblasti vývoje zdravotnického systému.